最新病历书写基本规范解读
外科病历书写要求及特点
【病历特点】 中医外科病历专科检查书写的重点，应围绕患处局部病变的表面情况，如压痛、颜色、分泌物及其性质；表层溃破的应检查其....
骨伤病历书写要求及特点
【病历特点】 骨伤科病历单书写应重点记录描述损伤、肿块、畸形、功能障碍、疼痛等情况，包括表面损伤、伤口情况、骨与关节及其相关....
泌尿病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 水肿：起始部位及发展情况、水肿程度，有无凹陷等。 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛等症状特点。 肾绞痛：....
肛肠病历书写要求及特点
【病历特点】 肛肠科病历记录重点应围绕便血情况、局部疼痛倩况、大便习惯改变及伴随症状、肛门望诊、指诊及肛镜检查等来进行。 便血....
皮肤病历书写要求及特点
【病历特点】 皮肤科病历书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注....
妇科病历书写要求及特点
【病历特点】 中医妇科病历单书写重点应围绕女性独有的经、带、胎、产及其生殖系统的解剖、病生理来进行。对妇科常见症状要仔细描述....
儿科病历书写要求及特点
【病历特点】 中医儿科病历单书写要点应重点围应绕儿童传染病史、个人史（母亲妊娠史、母亲分娩史、小儿出生后情况、喂养史、发育史....
老年病病历书写要求及特点
【病历特点】 由于老年病的生理、病理及身体的因素，老年患者常常是一身兼患多病，或长期的慢性疾病又并发急性变化，这样造成病情复....
针灸病历书写要求及特点
【专业特点】 针灸科病历专科检查的重点应重视经络感传现象，神经系统、运动系统等的检查。四诊中应补充经络感传现象、体表压痛点、....
推拿病历书写要求及特点
【病历特点】 推拿科病历体格检查的重点应记录病变的主要临床表现、患处及其相近部位功能活动情况、有意义的特殊功能检查等。病变的....
眼科病历书写要求及特点
【病历特点】 眼科病历书写时要注意记录视力是否减退，减退的时间、速度、能否矫正；视物有无变形、有无复视；有无色盲、色弱、夜盲....
耳鼻喉病历书写要求及特点
【病历特点】 中医耳鼻喉科病历体格检查重点：①耳、鼻、喉三个部位中，主病部位即第一诊断的疾病，应重点记录描述，其他部位情况可....
《中医病历书写基本规范》关于知情同意书的法律条文及要求
知情同意书 知情同意包括医生的告知义务和患者的知情权和个人决定权利，它包含了知情和同意两部分的内容，知情是同意的前提，是患者....
《中医病历书写基本规范》常见通知书、同意书模板
入院病情告知书 ____的亲属： 您的亲属__，性别__，年龄__，住院号__，主因__于__年__月__日入院。感谢您的亲属患病时选择了医院，我们将提....
中医电子病历基本规范（试行）
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例....
卫生部病历书写基本规范
第一章基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院....
病历书写基本规范(第五章)其他
第三十四条：住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条：特殊检查、特....
病历书写基本规范(第四章)病历打印
第三十一条：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印....
病历书写基本规范(第三章)住院病历书写
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意....
病历书写基本规范(第二章)病历书写
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急....
病历书写基本规范(第一章)基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条....
心血管内科病历内容及书写要求
一、心血管内科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，但应注意以下几点： （一）病史 对先天性心脏病者当询问清楚首次出现的症状....
消化内科病历内容及书写要求
一、消化内科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史....
肾脏病内科病历内容及书写要求
一、肾脏病内科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展....
内分泌科病历内容及书写要求
一、内分泌科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅....
血液病科病历内容及书写要求
一、血液病科病历内容及书写要求 可按第一章节要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫....
风湿科病历内容及书写要求
一、风湿科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚有下列一些注意点： （一）病史 关节炎或关节痛是风湿病的常见症状。关节症状....
神经内科病历内容及书写要求
一、神经内科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 1.对主要症状的出现时间和性质必须准确无误，避....
精神科病历内容及书写要求
一、精神科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 1.一般项目应记录病史供给者姓名、与病人的关系、....
老年病科病历内容及书写要求
一、老年病科病历内容及书写要求 可按第一章要求书写，尚应注意以下几点： （一）病史 1.亚太地区规定以=60岁、世界卫生组织（WHO）以....