最新病历书写基本规范解读
消化内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此，采集....
心血管内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，....
呼吸内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。 （1）咳嗽....
血液内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史重点询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、肿块、骨骼疼痛等。 （1）贫血：详细描述贫血的表现（....
肾脏内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点询问描述。 （1）水肿：出现的....
内分泌科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史注意询问有无畏寒、怕热、乏力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢....
神经内科病历书写的重点要求
（一）病史 主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。 1.现病史是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所....
肿瘤内科病历书写的重点要求
（一）病史 对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。....
普通外科病历书写的基本要求
（一）书写格式 外科病历中入院记录的体格检查后应加外科情况，其内容为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查（望....
胸部外科病历书写的重点要求
（一）病史 1.肺、胸膜及纵隔疾病：注意有无咳嗽、咯血、咳痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。....
骨科病历书写的重点要求
（一）病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿势、位置、身....
泌尿外科病历书写的重点要求
（一）.病史 一般记录要求与普通外科相同。泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依....
烧伤外科病历书写的重点要求
（一）病史 1.询问烧伤的时间、原因（热力、化学、电或放射等，其中热力包括火焰、沸水、热液等，热液应注明湿度）、经过、受伤时环....
神经外科病历书写的重点要求
（一）病史及体格检查 1.在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛....
妇科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详细询问初潮年龄，月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，时....
产科病历书写的重点要求
（一）病史 包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。 1.现病史要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感....
儿科病历书写重点要求
一、病史 与内科、外科基本相同，但又有其特点。其病史往往不是患儿自己所提供而是由其父母或他人代述，客观反映的真实性与提供病史....
眼科病历书写的重点要求
（一）病史 应详细描述眼部症状和有关的全身伴随症状、持续的时间、治疗的经过。眼科的常见症状有视力障碍、眼前黑影、视野缺损、光....
口腔科病历书写的重点要求
（一）病史 要求同一般内科病历。 （二）一般体格检查 重点检查头颈部淋巴结、头颅、眼（包括眶距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔....
耳鼻咽喉科病历书写的重点要求
（一）病史 重点询问描述耳、鼻、咽、喉部的症状。 1.耳部耳部的常见症状有耳痛、耳聋、耳漏、眩晕等。 （1）耳痛：部位、性质、程度....
病案（病历）管理相关规章制度
第二节病案（病历）管理相关规章制度 病案属于卫生专业技术档案，不管在医院管理、医疗评价、专业研究、医疗统计和医院评审中，还是....
病历书写基本规范卫医政发[2010]11号
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住....
病案（病历）管理与质量控制
病案（病历）管理与质量控制 一、病案管理 病案（病历）管理含义有广义和狭义之分。狭义的病案管理指对病案物理性质的管理，即对病案....
中医病历书写基本要求
1.1文字、格式及用语要求 a）中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，书写整洁，应规范使用医学术语，中医术....
病历中门诊复诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医....
病历中门诊初诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助....
病历中急诊抢救记录的书写内容及要求
【规范要求】 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 【格式体....
病历中急诊初诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助....
病历中入院记录的书写内容及要求
【规范要求】 1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而....
病历中24小时内入院死亡记录的书写内容及要求
【规范要求】 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、....