最新病历书写基本规范解读
病历中首次病程记录的书写内容及要求
【规范要求】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的....
病历中日常病程记录的书写内容及要求
【规范要求】 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人....
病历中上级医师查房记录的书写内容及要求
【规范要求】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。....
病历中疑难病例讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗....
病历中交班记录的书写内容及要求
【规范要求】 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班....
病历中接班记录的书写内容及要求
【规范要求】 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班....
病历中转出记录的书写内容及要求
【规范要求】 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包....
病历中转入记录的书写内容及要求
【规范要求】 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包....
病历中阶段小结的书写内容及要求
【规范要求】 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者....
病历中抢救记录的书写内容及要求
【规范要求】 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结....
病历中有创诊疗操作记录的书写内容及要求
【规范要求】 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作....
病历中会诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的....
病历中术前小结的书写内容及要求
【规范要求】 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和....
病历中手术记录的书写内容及要求
【规范要求】 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特....
病历中手术后记录的书写内容及要求
病历中手术安全核查记录的书写内容及要求 【规范要求】 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手....
病历中麻醉手术记录的书写内容及要求
麻醉术前访视记录 【规范要求】 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另....
病历中体温单及出院记录病历书写内容及要求
出院记录病历单书写内容及要求 【规范要求】 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成....
病历中死亡记录的书写内容及要求
【规范要求】 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死....
病历中死亡病例讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进....
病历中病重（病危）患者护理记录的书写内容及要求
【规范要求】 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护....
病历中医嘱的规范要求及格式
【规范要求】 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住....
心血管病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 心悸：有无诱因、是持续性还是阵发性、是否伴有胸闷憋气等。胸痛：发作的诱因、部位、性质、程度、持续时....
呼吸病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 咳嗽：持续性或阵发性。 咳痰：痰量（有痰/无痰/干咳）、痰液性状（黏液性/脓性泡沫状/血性）。 咯血：有无....
脾胃病病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 腹痛：是否有诱因，疼痛的具体部位，疼痛的性质、程度及有无放射疼痛，疼痛与进食和排便的关系，有哪些伴....
内分泌病历书写要求及特点
【病历特点】 内分泌科疾病系内分泌腺及组织发生病理状态所致，其病变涉及生长发育、生殖衰老、脏器功能和代谢功能的一系列改变，而....
肾病病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 水肿：水肿发生的诱因，水肿的部位，水肿是否为凹陷性，是否存在胸腹水、心包积液相关症状，如腹部膨隆、....
血液病历书写要求及特点
【病历特点】 血液科病历书写要围绕血液科不同类疾病（贫血性疾病、出血性疾病、血液肿瘤）的各自特点来描记。 1.症状特点 贫血性疾病....
神经病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 头痛：具体部位、性质（胀痛/跳痛撕裂痛隐痛等）、规律（持续性/发作性），以及加剧或减轻的因素。 意识障....
风湿病病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点 关节疼痛：关节疼痛的部位、疼痛的性质，是否伴有关节肿胀，有无压痛，晨僵持续时间，关节局部皮温，与外界....
肿瘤病历书写要求及特点
【病历特点】 肿瘤科病历书写时与其他科疾病一样要全面、准确、客观，对患者的年龄、职业、生活习惯，以及既往患病和治疗情况要记录....