病历书写基本规范
呼吸病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 咳嗽：持续性或阵发性。 咳痰：痰量（有痰/无痰/干咳）、痰液性状（黏液性/脓性泡沫状/血性）。 咯血：有无....
内分泌病历书写要求及特点
【病历特点】 内分泌科疾病系内分泌腺及组织发生病理状态所致，其病变涉及生长发育、生殖衰老、脏器功能和代谢功能的一系列改变，而....
肾病病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 水肿：水肿发生的诱因，水肿的部位，水肿是否为凹陷性，是否存在胸腹水、心包积液相关症状，如腹部膨隆、....
血液病历书写要求及特点
【病历特点】 血液科病历书写要围绕血液科不同类疾病（贫血性疾病、出血性疾病、血液肿瘤）的各自特点来描记。 1.症状特点 贫血性疾病....
神经病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 头痛：具体部位、性质（胀痛/跳痛撕裂痛隐痛等）、规律（持续性/发作性），以及加剧或减轻的因素。 意识障....
风湿病病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点 关节疼痛：关节疼痛的部位、疼痛的性质，是否伴有关节肿胀，有无压痛，晨僵持续时间，关节局部皮温，与外界....
肿瘤病历书写要求及特点
【病历特点】 肿瘤科病历书写时与其他科疾病一样要全面、准确、客观，对患者的年龄、职业、生活习惯，以及既往患病和治疗情况要记录....
骨伤病历书写要求及特点
【病历特点】 骨伤科病历单书写应重点记录描述损伤、肿块、畸形、功能障碍、疼痛等情况，包括表面损伤、伤口情况、骨与关节及其相关....
泌尿病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 水肿：起始部位及发展情况、水肿程度，有无凹陷等。 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛等症状特点。 肾绞痛：....
肛肠病历书写要求及特点
【病历特点】 肛肠科病历记录重点应围绕便血情况、局部疼痛倩况、大便习惯改变及伴随症状、肛门望诊、指诊及肛镜检查等来进行。 便血....
皮肤病历书写要求及特点
【病历特点】 皮肤科病历书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注....
妇科病历书写要求及特点
【病历特点】 中医妇科病历单书写重点应围绕女性独有的经、带、胎、产及其生殖系统的解剖、病生理来进行。对妇科常见症状要仔细描述....
儿科病历书写要求及特点
【病历特点】 中医儿科病历单书写要点应重点围应绕儿童传染病史、个人史（母亲妊娠史、母亲分娩史、小儿出生后情况、喂养史、发育史....
老年病病历书写要求及特点
【病历特点】 由于老年病的生理、病理及身体的因素，老年患者常常是一身兼患多病，或长期的慢性疾病又并发急性变化，这样造成病情复....
针灸病历书写要求及特点
【专业特点】 针灸科病历专科检查的重点应重视经络感传现象，神经系统、运动系统等的检查。四诊中应补充经络感传现象、体表压痛点、....
推拿病历书写要求及特点
【病历特点】 推拿科病历体格检查的重点应记录病变的主要临床表现、患处及其相近部位功能活动情况、有意义的特殊功能检查等。病变的....
耳鼻喉病历书写要求及特点
【病历特点】 中医耳鼻喉科病历体格检查重点：①耳、鼻、喉三个部位中，主病部位即第一诊断的疾病，应重点记录描述，其他部位情况可....
《中医病历书写基本规范》关于知情同意书的法律条文及要求
知情同意书 知情同意包括医生的告知义务和患者的知情权和个人决定权利，它包含了知情和同意两部分的内容，知情是同意的前提，是患者....
《中医病历书写基本规范》常见通知书、同意书模板
入院病情告知书 ____的亲属： 您的亲属__，性别__，年龄__，住院号__，主因__于__年__月__日入院。感谢您的亲属患病时选择了医院，我们将提....
中医电子病历基本规范（试行）
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例....
卫生部病历书写基本规范
第一章基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院....
病历书写基本规范(第五章)其他
第三十四条：住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条：特殊检查、特....
病历书写基本规范(第四章)病历打印
第三十一条：打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印....
病历书写基本规范(第三章)住院病历书写
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意....
病历书写基本规范(第二章)病历书写
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急....
病历书写基本规范(第一章)基本要求
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条....