病历书写基本规范
书写一份病历应该注意这9点事项
近日，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称规定），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制....
中医病历书写基本要求
1.1文字、格式及用语要求 a）中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，书写整洁，应规范使用医学术语，中医术....
病历中门诊复诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医....
病历中门诊初诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助....
病历中急诊抢救记录的书写内容及要求
【规范要求】 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 【格式体....
病历中急诊初诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助....
病历中入院记录的书写内容及要求
【规范要求】 1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而....
病历中24小时内入院死亡记录的书写内容及要求
【规范要求】 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、....
病历中首次病程记录的书写内容及要求
【规范要求】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的....
病历中日常病程记录的书写内容及要求
【规范要求】 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人....
病历中上级医师查房记录的书写内容及要求
【规范要求】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。....
病历中疑难病例讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗....
病历中交班记录的书写内容及要求
【规范要求】 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班....
病历中接班记录的书写内容及要求
【规范要求】 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班....
病历中转出记录的书写内容及要求
【规范要求】 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包....
病历中转入记录的书写内容及要求
【规范要求】 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包....
病历中阶段小结的书写内容及要求
【规范要求】 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者....
病历中抢救记录的书写内容及要求
【规范要求】 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结....
病历中有创诊疗操作记录的书写内容及要求
【规范要求】 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作....
病历中会诊记录的书写内容及要求
【规范要求】 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的....
病历中术前小结的书写内容及要求
【规范要求】 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和....
病历中手术记录的书写内容及要求
【规范要求】 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特....
病历中手术后记录的书写内容及要求
病历中手术安全核查记录的书写内容及要求 【规范要求】 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手....
病历中麻醉手术记录的书写内容及要求
麻醉术前访视记录 【规范要求】 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另....
病历中体温单及出院记录病历书写内容及要求
出院记录病历单书写内容及要求 【规范要求】 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成....
病历中死亡记录的书写内容及要求
【规范要求】 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死....
病历中死亡病例讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进....
病历中病重（病危）患者护理记录的书写内容及要求
【规范要求】 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护....
病历中医嘱的规范要求及格式
【规范要求】 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住....
心血管病历书写要求及特点
【病历特点】 1.症状特点： 心悸：有无诱因、是持续性还是阵发性、是否伴有胸闷憋气等。胸痛：发作的诱因、部位、性质、程度、持续时....