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诊断证明书上的病史怎么写?

来源:医院证明图片 时间:2022-12-12 20:42:27

摘要:

病史是指病史亦称“病案”、“病历”。是患者本次患病的原因、症状等及历次所患疾病及治疗情况所做的文字记录。内容包括病人的姓名、年龄、性别等一般登记事项,本次和以往患病和治疗经过,个人和家庭及其他有关疾病,体格检查、化验和其他有关检查的结果,诊断,护理和治疗,病情发展经过和结果等记录。

问题:

诊断证明书上的病史怎么写?

回答:

首先,诊断证明书上是没有病史这一项的,也就是说病史一般出现在病历,一般是指“现病史”、“初诊病史”、“复诊病史”等。
诊断证明书

1.起病情况与患病时间

每种疾病的起病和发作都有各自的特点,详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。一般先追溯到首发症状的时间,然后出现的症状按照时间先后逐一询问并记录。

2.主要症状的特点、发展及演变

包括症状出现的病因与诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素。

3.伴随症状的特点、发展及演变

这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。反之,按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状实际上并没有出现时,也应该记述于现病史中以备进一步观察,这种阴性表现有时称为阴性症状。

4.诊治经过及结果

若患者本次就诊前已经做过检查和治疗,则检查的项目及结果、药物名称、用量、时间和疗效,可以为本次诊治提供参考。

5.病程中的一般情况

精神、饮食、睡眠、大小便、体力、体重改变。

现病史是门诊病历及住院病历中的重要组成部分,需要由专业医生经过仔细问诊后书写。

扩展知识:

病史书写常识

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。

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