摘要:
病历通常来讲分为:“急诊病历、门诊病历、住院病历”。
问题:
病历有哪几分类呢?
回答:
首先,按照病历的内容,分为门(急)诊病历、住院病历;按照病历的形式,分为手写病历、打印病历。
1、门(急)诊病历:门诊病历俗称小病历,是为现今各医院使用的、多由病人自己保管的病历,是病人在门(急)诊就诊及检查过程的记录。包括门诊病历首页,其内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史写在门诊病历首页,病历记录,化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
2、初诊病历:门诊病历主要记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史、体征、(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如入院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师注意的事项。
3、复诊病历:复诊病历可重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断和处理意见和医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1~2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等。
4、住院病历:住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。