摘要：
急诊一线病历书写有很多要求。还是有一些难度的。有很多得分点、扣分点。需要强调很多东西。请同学们慢慢看。给同学们写写这篇病历书写要求。
一、急诊病历纸从哪来，又到哪去
急诊病历纸从分诊台的28号抽屉里来，由护士长定期领纸，由护理员师傳放入28号柜里。
28号柜有钥匙，在分诊台。使用钥匙需要和分诊台护士请示，不能自己随意拿钥用。在此为了避免同学随意拿钥匙，就没有放钥匙的照片。
急诊病历的白联暂时存放在诊室的窗台的抽屉里。如下图。
每天早上8点，把抽屉里的白联掏出来，放在分诊台，分诊台护士把白联打包，装好，放入黑色塑料袋，贴上日期。放在大纸箱子里，放在分诊台脚底下的柜子里，如下图。
箱子里的病历只放本月的。比如现在是3月。都在分诊台的箱子里。2月和1月的病历在抢救室的治疗室的地上，如下图。
再往前比如2021年12月、11月的，在缓冲区存放。按理说应该存放在门诊病案室，但门诊病案室最近进水了。如下图缓冲区的图，不是进水的图。
如果家属或者患者要复印病历需要押身份证，复印白联（粉联丢了），复印完毕，原版的白联需要放回去，不能给家属或病人。
二、急诊病历纸和垫板怎么使用，如果没有垫板怎么办
急诊病历是复写纸的，白联在上，粉联在下。在白联上写字，粉联就会出现文字。而且不管在白联上用什么颜色的笔写字，粉联都是蓝色的字。如果在白联上用力划一下，粉联也会有蓝色的划痕。
看到这里，有的同学露出了聪明的笑容，心想这不是废话吗，为什么讲复写纸。但是很多同学在病历纸上乱划乱写，把别的纸也放在病历纸上写，导致粉联全是各种乱七八糟的字和划痕，看不清原来的病历。各种签字也垫在病历上签。导致粉联上一些病情描述后面会突然出现一个签字。如果和白联对不上，就在打官司的时候会有问题。尤其是别的病人的家属签字出现在粉联上会导致人物对不上。
那么以下是正确的白联、粉联、垫板的放方法。
以下是错误的放方法，如果把粉联放上面，白联放下面，在粉联上写字，白联是不能出现复写的字的。
还有的同学在白联下面插入垫板，粉联在垫板下面，也无法印上字。如下图。
还有的同学一次垫4张纸，导致用两张，扔两张。
还有的同学一次垫3张纸，是白、粉、白，问题不大，因为只要放了垫板，就不会印在粉联上，下次书写时，把垫板拿出来，放在粉联下面即可。
如果没有垫板，就撕下来2张纸，白联在上，粉联在下，直接在桌子上放着写，因为桌子是硬的，可以复写过去。但是注意要把纸对齐，不要差着好几厘米还在写。如下图。
三、病历的书写方法
同学们在书写病历的时候，最好用蓝黑笔，如果实在没有，用蓝笔、黑笔也是可以的。写完病历，在医生签名位置，画个斜线/，在斜线后面写自己的名字，斜线前面请老师签字。
书写病历的时候，目前同学们采取三种方法：
1、草稿法：此法对于新手来说，比较稳妥，对于老师来说，比较浪费时间，降低效率。同学们一般会拿一张废纸，一边问诊，一边在废纸上写草稿，待问诊完毕，草稿按照患者的语音进行记录，可能顺序是原封不动的，再经过整理和思考，重新写在病历纸上。或者有的同学在病历纸上直接写，写完了撕掉，再用一份新的病历纸写真正的病历，浪费了很多病历纸，而且浪费时间。因为老师接诊了大量的患者，但是同学的速度无法跟上老师的速度。一线没有时间给同学打草稿。因此不推荐同学们使用草稿法，希望同学们们锻炼自己的能力，做到速记员和整理员的思维，边问诊边书写病历，成为写病历和沟通小能手。
2、教科书式问诊法：此法比较按部就班，不能说不好，也不能说最优，也不是很流畅，偶尔会引起医患矛盾。同学们拿到挂号条，一般不会认真仔细的观看挂号条，意图是让同学们可以少问一些没用的问题。有的患者随手将挂号条放在布兜子里，同学请患者拿出挂号条，患者会掏出手纸等各种东西。挂号条不是非常必须品，如果患者随手扔了，同学们可以从电脑系统里查询到患者的信息，可以让老师点开这个患者，供同学抄写。
同学拿到挂号条后，一般是按部就班的问患者是自费的还是医保的，患者有的会回答自己看。同学们一般把ID号，就诊时间、姓名、性别、年龄、电话，都填好后，大约需要1分钟，才开始问诊，一般会问您怎么不舒服？而有的患者喘憋或者胸痛，属于需要紧急处理的患者，这种患者会因为极度痛苦不舒服，无法等待很长时间，在同学开始抄写姓名的时候就开始讲述自己怎么不舒服，等讲完了，同学会抬起头问患者您怎么不舒服？这个时候，有的患者会说我刚才跟你说了，你没听见吗？而老师让同学给患者做心电图，第二名同学一边做心电图给患者夹上导联，一边会问您怎么不舒服？这样患者会反复的讲述自己怎么不舒服，如果换位思考，就会令人很不愉快，没法遵医嘱，或者不信任医生。另外如果患者喘憋出现面容紫绀或者呼吸急促，同学还问您怎么不舒服？令人感觉不是很聪明的样子。
有时候同学按照规矩问诊，您怎么不舒服？患者滔滔不绝的不仅介绍了自己怎么不舒服，还说了自己怎么处理的，比如吃了什么药品，例如血压高吃了降压药，叫做卡托普利，还重点描述了不舒服是怎样的，比如天旋地转，头是恶心呕吐等，这个时候同学的问诊问到了如何处理，就会问那您头晕了以后怎么处理的？吃了什么药？患者会再次介绍自己怎么处理的。由此可见同学们对于关键词的捕捉不是很灵教，只收听自己问题的答索，对于患者多描述的部分就过滤掉了。感觉中文听力很难的样子。
3、边听边问边眼神交流边写病历法：在一线值班8年的我，每个月2－5名学生，一共大约288名学生经手（除去在EICU值班期间），发现偶尔会有同学达到这个水平，粗略估计人数约为10%。问诊的气氛达到灵动、顺畅、自如，既可以顺着患者的思路去问，也可以关键时刻补充自己的问题。对于患者的讲述可以捕捉到关键词。写病历抬头是基本不会一门心思的抄，而是可以一心二用，既可以抄对，也可以口中问您怎么不舒服，还可以收听到患者的描述，同时大脑在运转、整理信息，书写成专业术语的时候，不忘偶尔抬头观看患者的颜面部，可以发现患者的表情、肢体动作、家属的情绪变化等信息。需要大量的训练才能达到这个水平。让患者或家属坐在呈90度角的桌子一边，不要让患者或家属和自己并肩坐。
四、病历的得分点和扣分点
1、抬头信息：公费和自费在挂号条上看不出来，只有在电脑系统里病人信息会有显示。医保患者在挂号条上可以看出来。
科别：急诊内科，或者急内，或者内。
门诊ID号：抄对了，不要抄错，不是病历号，不是医保号，在挂号条的推送里有相关介绍。
病历号：不是ID号，不要瞎写。
姓名、性别、年龄：跟着挂号信息走，不要听家属的写虚岁，虚一岁两岁三岁，不要瞎写。问诊时看到老年人，问您多大年纪？，不要问您几岁了。
职业和婚况：除非患者留观，或者非常非常特殊，比如核酸阳性，务必填写，其它一般不写。问诊也不问，因为病情都问不利落。
就诊时间：一定要精确到分，不能只写日期就完了，而且时间是24小时制，不能上午10点和夜里10点都写10点。夜里是叫做22点。
单位：一般不写，除非非常特殊的病人。
住址：一般不写，除非非常特殊的病人。
来院方式：如果120或999救护车送来的，就勾选急救车，如果抬着来的就勾抬送，如果坐轮椅来的，就勾其它，旁边写轮椅。
联系人和电话：电话必须要写，非常有用，如果化验结果有异常，可以第一时间通知家属。一般是留院等结果，结果不出来，是不能让患者离院，除非交代风险并且签字，后果自负。
分诊印象：如果老师认为是危重的，就勾选危重。
2、正文部分
主诉：症状+时间。比如头晕3天。或者胸痛5小时。错误示范：腹痛3天，伴腹泻。正确写法：腹痛伴腹泻3天。必要的时候可以加增补符号。不要把伴随症状甩在时间之后。还有一个问题，12点出现意识障碍5分钟，后来醒了，15点来看病，怎么写。一过性意识障碍3小时。如果错误，请各位老师、同学指正。现病史：从冒号后面开始写，不要浪费空间。患者XX小时前，主因什么什么，或患者家属代诉，什么什么。既往史、药敏史：内科一般关注高血压、糖尿病、冠心病，是否置入心脏支架，肿瘤病史。如果病情紧急，患者非常多，先写下高血压、糖尿病、冠心病，不要细问高血压多少年，什么药物控制，控制的如何，糖尿病多少年，用什么药物控制，血糖控制在多少，这些问题，可以在患者躺在平车上，后面3－4个小时，慢慢询问，不要耽误抢救时间。LMP：末次月经。写右下角。女性患者，育龄女性，必须写。写2022－3－02即可，不用写那么复杂。男同学写的时候，注意是月经的第一天，而不是结束的那天。这个问题务必问准确。如果写了2022－2－03，必须头脑反应过来，问为什么3－02日没有来月经，不要默不作声，头脑反应不过来。体格检查：体温必须写，多少度。每个空格必须写，序贯输液的也必须写，而且是真实测量的，不是瞎编的。查体必须写一行以上，不能写心肺腹（－），就这三个字，特别简单，是不允许的。必须展开写，步行/轮椅/平车入室，神清，语利，双肺清，心律（不是率）齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。如果有腹痛，展开写，必须写墨菲氏征、麦氏点的描写。如果神经系统查体，必须写双侧瞳孔，巴氏征、肌力、肌张力等。是真实的查，不是瞎编的。理化检查：写核酸、ECG、血常规+CRP、生化、血凝、心肌损伤、心衰检测或NT－ProBNP、血气、尿常规+尿HCG、便常规、呕吐物OB、头CT、头MRI、胸CT、腹部B超等，竖着写两列，或者三列，点上冒号。不是横着写一个大火车那么长。理论上异常值要在冒号后边写，但是实际上太忙了，没有写。
3、处理部分
诊断：中医诊断是要求写的，写了加分。西医诊断尽量写全，对下面的药物对应，不要只写一个诊断。传染病：一般都勾否。如果上报的传染病，一般急诊会遇到细菌性痢疾，甲型流感、乙型流感，以及初次诊断的肝炎、结核、艾滋病等。已经患肝炎很多年，正在治疗的，或者已经控制住的，患病1个月以上的，应该都报过传染病卡了，不应该再上报。处理：凡是在诊疗项目中有的，都写上，比如吸痰，或者胸外按压，吸氧，心电监护，褥疮换药，导尿，留置胃管等，这些都是处理，都要写。可以不在同一个时间写。处理分成两至三列，写密集一点，可以写上时间，比如16：05，患者喘憋，测SPO2 85%，予鼻导管吸氧4L/min，SPO2升至95%。不用都写在第一行，好像来的时候就给了这些处理。几点几分，发生了什么事，给了什么处理，处理后结果是什么，都可以按照时间顺序，逐一写下来。还有复测血糖，复测血压，是在给了什么处理，比如16：30予普通胰岛素皮下注射6U，18:00复测血糖10mmol/L，写在处理里。不要写在理化检查里。理化检查是刚来的时候给了什么检查。虽然归类算作理化检查，但是时间顺序是打乱的。输液方面，一组液体画一个斜杠，代表配在一起输。不要把所有液体都用加号+相连，或者不要把所有液体都竖着写，归为一个斜杠，这是不正确的，代表把所有液体混合成一个液体输，肯定是要发生化学反应的。口服药的格式，是药名+剂量+用药方式+频率，例如：头孢呋辛0.25g p.o.BID。蓝芩口服液10ml p.o.TID。转归和随诊要求：如果患者在输液，没有离开医院，不要提前写不适随诊。不要提前勾治疗后离院。如果患者在输液过程中发生猝死，或者留观，并收入院，就没有离开医院。如果死亡了，就没法不适随诊了。如果病情危重的患者强烈要求离开医院，或者转院，在离开的时候，一定要签字，告知风险，写上离院时间，神志是否清楚，生命体征等信息。不要什么都不写，就把病历交给患者家属。各种单据的贴法：疫情承诺书，贴在正面白联左边。化验单贴法：心电图，贴好后向外折，不要向里折，如下图：
向外折可以用右手大拇指把反折部分抠开阅读心电图，向里折就要麻烦的多。血气单：放在心电图的后面贴，竖着贴，贴抬头部分，不要把血气单子左侧全抹上胶棒，贴在心电图的左侧，你让其它化验单怎么贴？正确贴法如下图：
急救车上窄的心电图贴法：又窄又长的心电图纸，不要贴的呼啦呼啦的在风中飘荡，把心电图按照胸导联和肢体导联撕成两半，把头和尾涂上胶棒，中间反折。如下图：
如果病历后面没有地方贴了，就用化验粘贴单，同时在化验粘贴单抬头写上姓名和ID号。
胶棒要多涂几次，把胶棒的头部涂出一个缺损，起码涂三次，有的同学就涂1次，轻轻的划过，胶棒都没有变少，然后化验单就掉下来了，说胶棒不好用。胶棒是好用的。用完把盖子盖上，不要风干。科室里提供胶水，在护士站有一大桶，我觉得太黏了，粘的手上哪哪都是，自己买了胶棒。这是我买的。这是好用的。OK？
五、病历如何存放：
1、患者治疗后离院：把白联、会诊意见、病程记录留下，粉联、化验单交予家属。2、患者留观建了大病历：所有内容入病历口袋，不能带走。如果收入其它科，可以借阅，必须归还，放分诊台，归档。转院的患者可以复印化验单和病历，押身份证。或者补打化验单带走。任何情况下都不可以把白联给家属带走。