摘要：
当前电子病历在我国大多数医院中已经得到广泛应用，但由于医院急诊业务的快节奏性、复杂性与医疗应急性，在急诊上应用仍是一大挑战，历年来国内一直缺乏较为成熟的急诊电子病历管理系统，因此根据医院急诊特点对该系统建设进行研究与设计有利于弥补这一空白。
系统分析与设计
1.需求及难点分析
急诊患者类型复杂。按照急诊预检分级分诊标准，我国急诊患者病情被评估为一级濒危、二级危重、三级紧急、四级非紧急病人，同时根据患者病情情况，病人分为急诊普诊、复诊与留观三类，同一电子病历难以满足医生记录各类患者病情的要求，故需将病历细化分类。
电子病历填写速度慢。与传统手写病历相比，电子病历内容严格按照标准制定，严禁随意性填写，因此完成速度相对较慢，与紧迫、繁忙的急诊业务之间存在较大矛盾，如何在保障病历质量的同时提升整体完成速度是设计急诊电子病历管理系统面临的难点。
电子病历打印问题。当前国内门急诊电子病历无法做到完全无纸化，纸质病历最终还必交由患者保存，因此在设计电子病历打印模板，需要满足纸质病历打印需求。
传统病历难以用于科研分析。纸制病历由患者自行保存，所填写信息难以追溯也无法集中，进行统计分析较为困难。而电子病历可永久保存，方便医生调阅查询以及进行多维度的科研分析，因此医院急诊在科研教学方面对应用电子病历较为迫切。
2.总体架构设计
根据国家电子病历基本规范，结合急诊科业务模式及内容，设计出符合临床实际的急诊电子病历管理系统总体架构（见图1）。架构贯穿基础设施、基础平台、基础数据、病历使用、病历管理五个层次，同时由数据集成平台与电子病历标准体系提供支撑，将急诊电子病历填写、病历数据生成及临床信息存储服务紧密结合，实现急危重患者就诊与急诊电子病历建档的管理统一。
在基础设施层，系统采用适合于医疗行业应用的Caché数据库架构，分为前端应用程序开发与后端多维数据存储。前端提供高级对象编程的开发环境，开发人员能轻松将急诊电子病历管理系统与急诊临床业务相契合；后端数据库所存储的多维数据能以现实对象建模，更加便于开发；在基础平台层，将该系统内嵌至HIS系统框架中的医护工作站中，使其能够完整融入患者诊疗流程，同时做到电子病历系统与医院临床信息系统同数据库，保障各类临床数据资源能被实时共享；在基础数据层，参照国家及国际标准，定义了急诊电子病历临床文档数据结构，包括各类数据元、数据组、文档段；病历使用层为用户提供功能应用的同时控制电子病历的使用行为；病历管理层向多维度的科研统计分析、质量控制提供服务。
3.系统主要功能模块
根据急诊各类临床业务需求，结合系统架构，急诊电子病历管理系统分为病历维护、数据引用、统计查询三大模块，如图2所示。
病历维护模块。急诊电子病历维护模块由界面、打印模板维护构成，界面模板内配置多种数据单元，包括字符单元、数值单元、文本描述单元等，其灵活、简便的组成方式为不同类别的急诊病历制作打下基础；打印模板用于制作病历的打印格式，能关联并绑定界面模板中的元数据，实现病历数据的统一展现。病历内容采用符合标准化且不依赖开发语言及数据库的XML格式描述，各类数据元素对应XML串的节点或者叶子，其在调整过程中的删除、新增及位置调整均不影响数据整体结构。
数据引入模块。数据引入模块功能为在电子病历数据单元中采取手工或自动的方式引入对应数据，辅助用户迅速完成电子病历，其分为数据字典引用、临床知识库引用、集成数据引用、自定义数据引用4个模块。
数据字典库引用功能为以标准数据集的方式向用户提供数据，其包含基础信息字典与临床信息字典，具备字典条目增加、删除、修改等维护功能，其中各条目均对应唯一代码，在引用时可以依照代码或者别名进行查询。
临床知识库引用功能为向用户提供全方位的临床知识管理，该库采用多级节点结构，分为主节点、子节点和末节点，末节点内容由自然语言、临床专用术语和复合元素组成，数值、字符等基本单元构成复合元素，能实现快速编辑引入文本段。
集成数据引用通过集成平台向用户提供异构系统的数据，如检查、检验信息等，用户能实时获取患者在其他系统中的信息数据并将其引用。
自定义数据引用功能基于对数据库中源数据的直接操作，具体做法为数据单元调用数据库前端开发环境类方法，通过电子病历主索引查询到患者就诊相关信息，对数据提取并重组结构后返回给数据单元，为向用户提供非标准扩展数据，如医嘱、处方项目明细等，此方法极大地简化了医生对电子病历的操作。
统计查询模块。统计查询模块主要功能为对各类电子病历的填报内容与数据进行条件提取，建立多维度的数据分析模型，用于面向科研与教学的急诊电子病历挖掘和统计分析。统计查询模块分为查询方案子模块与定义结果子模块，前者功能为建立查询条件集以实现精准查询，后者功能为用户设定输出结果集，以格式多样的可视化统计图表来展现。
应用效果分析
在实际应用中，通过急诊电子病历管理系统根据业务实际分别制作了急诊普诊、复诊、留观、抢救病历，解决了一直以来电子病历与急诊临床业务不兼容的问题。急诊普诊病历包含患者基本信息、既往史、主诉等多个数据单元，能完整记录急诊患者的临床信息；急诊复诊病历针对近日内复诊患者病史，病情与生命体征变化为其所记录的侧重点；留观病历由医生、护士共同配合完成，医生建立观察计划记录治疗方案，护士记录患者病情结果与变化；抢救病历内容除基本业务外，增加各个临床操作时间节点，从而展现出整个抢救过程。同时，为平稳从手写过渡到电子病历，仍使用患者所购买的全省统一纸质病历采用针式打印的方式进行病历打印，打印模板的纸质大小、打印字体、行高与列宽均符合纸质病历本规格标准。
武汉市第一医院急诊科于2016年1月初正式应用急诊电子病历，该系统截止至2016年6月底，各类电子病历数共计完成2万多份，病历完成率从1.03%提升到58.16%，填报完整率0.17%提升32.54%，从各个方面提高了医院急诊医疗质量。在患者就诊方面，病历完成速度较手写大幅提升，急诊普诊患者平均就诊时间从8分钟缩减至5分钟左右；在患者满意度方面，病历内容及规范的打印格式均让患者对自己的病情有了清晰了解，也为患者未来复诊或者在其他院就诊提供了清楚可读的参考依据，91.27%的患者对急诊电子病历表示满意；在科研、教学方面，各项病历内容数据均可从数据库中抽取并分析，如现已应用的首诊第一诊断归类分析、患者病史统计等报表，通过科学且系统化的研究，间接提高急诊医学水平；在医院管理方面，急诊电子病历成为急诊业务数量和质量统计的可靠依据，如上述病历完成率等指标为医院管理提供客观、科学的决策支持，提高医院急诊管理水平。
总结：
通过结合急诊临床业务模式，急诊电子病历管理系统有效优化了急诊医疗服务流程，提升了急诊病历质量与工作效率，实现医院急诊医疗水平与患者就医满意度的双提升，对促进医院急诊发展有着积极的作用。