出院记录
姓名：李x×入院日期：2022-03-01，10：00性别：女出院日期：2022-03-16，11：00年龄：18岁住院天数：15天
入院情况：因心悸、气促2年，加重半个月入院。5年前患有游走性关节痛，未经诊治。近2年劳累后心悸、气促，近半月加重，并伴有低热、鼻衄、尿少及下肢水肿。
入院时查体：T37.5℃，P118次/分，R26次/分，BP100/70mmHg。营养欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ°肿大。颈静脉怒张，两肺底少许湿性啰音，心尖搏动在左第六肋间锁骨中线外1cm，可触及舒张期震颤，并可闻及3/6吹风样收缩期及雷鸣样舒张期杂音，心率118次/分，未闻及开瓣音，P2>A2。腹略膨隆，腹水征（-），肝于右锁骨中线肋缘下4cm，质韧，触痛，脾未触及。双下肢轻度压陷性水肿。WBC12×10°/L，N0.85，ESR 64mm/h，AS01：600。胸片示心界向两侧扩大，食管后压，两肺淤血。
入院诊断：
1.风湿热（活动期）
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心功能Ⅳ级
3.慢性扁桃体炎急性发作
诊疗经过：经用青霉素、阿司匹林及糖皮质激素控制风湿活动、狄高辛及利尿剂治疗心功能不全，心悸气促症状好转，体温正常，ESR10mm/h。激素现已停用5天。
出院诊断：1.风湿热（活动期）
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心功能IⅣ级
3.慢性扁桃体炎急性发作
出院情况：无明显自觉症状，两肺无啰音，心率70次/分，律整，心尖部杂音同前。肝肋下未触及。两下肢水肿消失。心力衰竭及风湿活动基本控制。
出院医嘱：
1.继续休息。
2.避免体力劳动，预防感冒。
3.带药：阿司匹林0.6tid×7天，狄高辛0.25mgqd×7天。
4.可在当地医院复查，1个月后来院复诊。
王xx