急诊初诊记录
就诊时间：2022年08月14日20时00分科别：急诊
姓名：杨xx性别：男
年龄：26职业：职员婚况：未婚
地址：北京宣武区x小区x栋×室
联系人：赵xx电话：138xxxx
主诉：右下腹疼痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突发右下腹痛，持续无缓解，恶心未呕吐，无发热，排便一次，性质正常，便后腹痛无缓解，小便正常。既往史：各种慢性病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：T：37.2℃P：82次/分R：16次/分BP：120/70mmHg神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右下腹压痛，麦氏点压痛（+），墨菲征（-），反跳痛（-），未及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音不亢，双肾区无叩痛。双下肢不肿，四肢肌力肌张力如常。舌象：
舌红苔黄腻。脉象：脉弦滑。辅助检查：无。
初步诊断：
中医诊断：肠痈
湿热内阻
西医诊断：急性阑尾炎
治疗意见：
1.我院急查全血细胞分析：WBC11.8×109L，N%82%，L%11%。
2.患者拒绝手术治疗，暂予以内科保守治疗。
3.急则治标，清热利湿，通腑止痛。药物如下：生大黄后6g丹皮12g桃仁9g冬瓜仁6g芒硝3g苡仁15g黄芩12g生地12g
4.甲磺酸左氧氟沙星注射液400ml ivgttqd。2剂水煎服日1剂
5.转留观，密切观察病情变化，嘱避风寒，饮食清淡。
医师签名：张xx