交班记录
2022-07-04_16：00
患者王xx，女性，75岁，主因“心慌、胸闷、胸痛反复发作20年，加重9个月”于2022年6月12日09时收入院。
入院情况：患者诉心慌、胸痛伴后背疼痛时时发作，胸闷，面白体倦，口干，小便量偏少，大便正常。查体：P：68次/分BP：
150/85mmHg，精神欠佳，发育正常，体形偏胖。口唇轻度紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细湿啰音。
心率68次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。舌质黯红，舌上少津，舌苔薄黄，脉细。辅助检查：生化回报：GLU：7.52 mmol/L，CK：229 U/L，TG：1.80mmol/l；DIC初筛：FIB：1.97g/1，TT：13.0s；快速血气分析：ctCO2（B）：20.5mmol/L；心梗三项：未见异常；心电图示：窦性心率，心率68次/分，Ⅲ导联病理性Q波；V4~V6导联T波低平；不完全右束支传导阻滞。
入院诊断：
中医诊断：胸痹
气阴两虚，瘀血内停
西医诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心律失常
不完全右束支传导阻滞
心功能Ⅲ级
2.高血压病2级（极高危组）
3.高脂血症
4.2型糖尿病
诊疗经过：入院后予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集；低分子量肝素钠注射液抗凝；单硝酸异山梨酯缓释片，硝酸异山梨酯注射液改善心肌供血；酒石酸美托洛尔片控制心率；苯磺酸氨氯地平片降压；呋塞米片、螺内酯片利尿，减轻心脏负荷；普伐他汀钠片调节血脂；丹红注射液活血化瘀；中药治以益气养阴活血为法。
目前情况：患者诉时有后背疼痛，偶感胸闷，小便量偏少，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无明显水肿。
目前诊断：同入院诊断。
交班注意事项：
1.患者目前下肢水肿已消失，观察后决定是否停用利尿剂。
2.根据患者心率调整酒石酸美托洛尔用量。
3.患者初次发现空腹血糖偏高，拟请内分泌科会诊。
医师签名：孙xx