最新病历书写基本规范解读
书写一份病历应该注意这9点事项
近日，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称规定），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制....
第二章/门(急)诊病历书写要求及格式
摘要： 第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资....
第一章/病历书写基本要求
摘要： 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学....
病历中入院记录书写格式及示例
入院记录书写格式 入院记录 姓名：出生地：性别：职业： 民族：主诉：现病史：既往史：个人史： 月经及婚育史： 家族史：体格检查 T、....
入院病历(俗称大病历)书写要求
一、入院病历书写要求 1.入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2.入院....
交(接)班记录书写要求及格式
一、交（接）班记录书写要求 1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要....
转科记录书写要求及格式
一、转科记录书写要求 1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写....
阶段小结书写要求及格式
一、阶段小结书写要求 1.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总2.阶段小结内容包括入院日期、小结日....
抢救记录书写要求及格式
一、抢救记录书写要求 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。 2.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及....
有创诊疗操作记录书写要求及格式
一、有创诊疗操作记录书写要求 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入诊疗、临床常用诊....
会诊记录书写要求及格式
一、会诊记录书写要求 1.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊....
术前小结书写要求及格式
一、术前小结书写要求 1.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 2.择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时....
术前讨论记录书写要求及格式
一、术前讨论记录书写要求及格式 1.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术....
手术记录书写要求及格式
一、手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内....
术后首次病程记录书写要求及格式
一、术后首次病程记录书写要求 1.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 2.术后首次病程记录内容包括手....
术前访视记录书写要求及格式
第十五节麻醉术前访视记录书写要求及格式 一、麻醉术前访视记录书写要求 1.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施....
手术清点记录书写要求及格式
一、手术清点记录书写要求 1.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手....
手术安全核查记录书写要求及格式
一、手术安全核查记录书写要求 1.手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术....
出院记录书写要求及格式
一、出院记录书写要求 1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 2.出院记录内容主要....
死亡记录书写要求及格式
一、死亡记录书写要求 1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间....
死亡病例讨论记录书写要求及格式
一、死亡病例讨论记录书写要求 1.死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行....
病重(病危)患者护理记录书写要求及格式
病重（病危）患者护理记录书写要求 1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记....
知情同意书概述
一、知情同意的概念 在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1.医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中....
知情同意书履行的主体书写重点
知情同意书履行的主体 一、医方 由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。 二、患方 1.患者本人签署知情同意书。 2.患者不具备完....
处方书写要求
（一）处方书写规则 1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2.每张处方限于一名患者的用药。 3.字迹清楚，不....
医嘱书写要求及格式
一、医嘱书写基本要求 1.按照处方书写要求（前一节）书写下达医嘱。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写....
辅助检查报告单及体温单书写要求及格式
一、辅助检查报告单书写要求 1.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 2.辅助检查报告单应按照规定由相应医....
病历首页书写要求
1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。 2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。....
住院病案首页填写说明（卫医发[2001]286号）
1.凡栏目中有口者，需要在口内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写一。如联系人没有电话，在电话处填写一。 2.医疗付款方式分为....
消化内科病历书写的重点要求
（一）病史 1.现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此，采集....