摘要：
第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
1.具体内容及要求。
（1）就诊时间。年、月、日、时、分。
（2）就诊科别。
（3）主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。
（4）病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。需要输血的患者应记录输血史。
（5）体格检查∶
①一般情况∶一般根据患者病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。
②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
（6）辅助检查结果。
（7）诊断。诊断或初步诊断。
（8）处理意见。
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录诊断证明中给假时间等。
（9）签名。经治医师签全名，要求清晰可辨认。
2.门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
3.初诊病历示例。
2022-11-09,9:20
心脏内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按"感冒"治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史。
T∶37.4℃，P∶86次/分，R∶24次1分，BP∶100/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体ⅡI°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指。
初步诊断∶风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动
心功能3级（NYHA分级）
处理∶1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg口服1/日×3天。
7.双氢克尿噻25mg口服2/日×3天。
8.10%氯化钾10ml口服3/日×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李×x
（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治清处理意见和医师签名等。
1.记录内容及要求∶
（1）就诊时间。年、月、日、时、分。
（2）上次诊治后的病情变化和治疗反应。
（3）查体∶重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
（4）补充的实验室或其他特殊检查。
（5）诊断∶对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。
（6）处理、签名与初诊病历书写要求相同。
2.复诊病历示例。
心脏内科
2022-11-12,8:30
病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下1cm，两下肢Ⅰ°凹陷性水肿。
血WBC1×10/L，N∶0.78，ESR∶40mm/h ECG∶心房颤动，V3u>T，提示低钾。
初步诊断∶风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动
心功能3级（NYHA分级）
处理∶住院治疗
李××
（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。
第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。
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