一、阶段小结书写要求
1.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总2.阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
2.阶段小结重点是人院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
3.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
二、阶段小结格式
-年-月-日，时阶段小结
患者姓名、性别、年龄。因何主诉于x年×月x日x时入院。
入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：诊疗计划：医师签名：
阶段小结书写要求及格式-《最新病历书写基本规范解读》
三、阶段小结示例
2022-03-30，10：00阶段小结
谢某，男，60岁，因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2022年2月28日入院。
人院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×102/L，WBC5.7×10°/L，N0.6，L0.39，E0.01，大便潜血（+）。
人院诊断：消化道出血
胃癌？胃溃疡？
诊疗经过：人院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。2022年3月21日做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血液渗出，经病理检查证实为腺癌。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现。3月23日转普外科。3月26日行胃癌根治术（毕I氏），病理报告为腺癌，手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。术后患者发热，考虑腹腔感染。术后应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。
目前情况：患者一般情况较好，轻度贫血貌，营养一般。体温38.9℃。心肺检查无异常发现，刀口无红肿、渗血。
目前诊断：消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。
王xx
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