（一）病史
1.现病史重点询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、肿块、骨骼疼痛等。
（1）贫血：详细描述贫血的表现（如疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短等），发生的速度及与活动的关系。贫血的原因或诱因、发展过程、程度及并发症；诊治经过及疗效。
（2）出血：出血的表现及部位、程度、诱因、缓急、特点以及伴随症状等。
（3）骨骼疼痛：部位、性质、程度，有无压痛、叩击痛；有无畸形、肿块、骨折、活动障碍及神经压迫症状等。
（4）发热：起病情况、病程、程度、诱因及频度等，有无伴随症状，诊治经过等。
（5）皮肤、口咽、肛门等有无感染灶；有无淋巴结肿大、脾肿大，及其在病程中增大或缩小的变化情况。
（6）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、氨基比林、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血，过去化疗情况等。
2.既往史有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、糖尿病，有无出血倾向等。
3.个人史、月经婚育史居住地、职业、营养状况、饮食习惯，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，女性患者月经、妊娠、分娩、授乳等情况，儿童应注意生长发育情况。
4.家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传疾病。
（二）体格检查
应特别注意面容、皮肤与黏膜的色泽与出血情况。皮肤黏膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄染，毛发色泽，舌与指甲的改变。皮肤有无瘀点、瘀斑，齿龈、口腔、鼻黏膜、关节、眼底等有无出血。口腔、咽峡、肠道或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位骨骼痛及肿块，有无特殊面容及血栓性静脉炎。
（三）辅助检查
1.血尿便常规、各种凝血实验以及血浆凝血因子的测定，各种红细胞酶的测定，血清铁蛋白及血清铁的测定，血液免疫学测定等。
2.骨髓检查。
3.淋巴结和肿块的穿刺、涂片的病理学检查。
以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“血液内科病历书写的重点要求”，如您想了解更多关于“血液内科病历书写的重点要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。