（一）书写格式
外科病历中入院记录的体格检查后应加“外科情况”，其内容为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查（望、触、叩、听）发现。为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。
普通外科病历书写的基本要求-《最新病历书写基本规范解读》
（二）书写内容
1.病史必须详尽，如对外伤的患者，应详细记载受伤时间、原因、致伤机制
（致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力的方向和部位），伤后状况及人院前处理等。对疼痛症状，须记载疼痛部位、范围、程度，属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等。
既往病史中要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称、手术时间等。对某些患者，尤其是肿瘤患者，应询问有无化学物质、放射线接触史等。另外，还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如糖尿病等。
2.体格检查要求详细、准确、全面和真实。例如皮肤裂伤要写明部位、长度、深度和创口的性状。同时应对各种外伤全面记录，若有遗漏在以后发现时及时在病程记录中补充，并说明遗漏原因。
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