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神经外科病历书写的重点要求

(一)病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

(二)辅助检查

1.实验室检查:除血、尿、粪常规外,对手术患者应做出血、血凝时间,血小板计数,重大手术者应做肝肾功能、血生化以及血气分析等。对怀疑有颅内感染患者,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,必要时做蛋白定性、微生物学和细胞学检查。

2.对有内分泌障碍的患者,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3.影像学检查

(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病患者,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。

(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4.其他检查:头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位;脑血流图、颈动脉多普勒检查等。

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