（一）病史
包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括：
（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。
（2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等。
（3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。
（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.既往史既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。现有子女数，避孕情况。
5.家族史有无遗传病等病史。
（二）体格检查
1.一般情况注意全身营养、发育、精神状态。仔细检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重，有无浮肿等。
2.腹部检查腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部（头、臀；浮、浅定、定）。
3.常盆测量髂棘间径、骼峰间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节间径（出口横径）（<8时加测量骨盆下口后矢状径），后矢状径等。
4.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置；宫颈管消失度（%）；宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。
（三）辅助检查
1.实验室检查：可转抄近期孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等。
2.根据需要做超声、心电图等。
（四）入院诊断
按下列次序排列：
1.主要诊断（妊娠主要并发症、合并症）。
2.妊娠周数（周数后加天数如391）、孕次、产次、胎方位、临产否。
3.其他产科异常情况。
以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“产科病历书写的重点要求”，如您想了解更多关于“产科病历书写的重点要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。