【规范要求】
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
【格式体例】
门诊初诊记录
主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切情况，特别要注意舌象、脉象。
体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断：
包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
治疗意见：
指即刻的处理用药措施。内容包括：
a）中医论治：记录治法、方药、用法等。
b）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
c）拟行检查治疗项目的具体名称。
d）随诊要求、注意事项。
【应用举例】
门诊初诊记录
现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：7.5mmol/L。患者控制饮食并加强运动，未服用口服药物，症状控制尚可。近1周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖13.5mmol/L，遂来院就诊。刻下症：乏力，口干、多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日1次，小便正常。
就诊时间：2022年07月15日科别：内分泌科姓名：王××性别：男
年龄：56岁职业：工人
主诉：间断口干乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。
既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传病史。
中医四诊情况：神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，视物模糊，双下肢疼痛，活动加重，睡寐正常，饮食控制，大便调，小便可。
舌淡黯，苔白腻，脉濡滑。
体格检查：BP125/85mmHg，P72次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高166cm，体重80kg，BMI 29.03 kg/m2。
辅助检查：随机血糖8.9mmol/L；尿常规检验：GLU 1000mg/dl，余（-）。
初步诊断：
中医诊断：消渴病
气阴两虚，夹湿夹瘀
西医诊断：2型糖尿病合并周围血管病变？
治疗意见：
1.瑞格列奈片1mg tid po控制血糖。
2.糖微康胶囊2.0g tid po以益气养阴。
3.汤药以补气养阴、化瘀利湿为主，方用补阳还五汤、四妙丸加减。药物如下：生黄芪30g红花10g当归10g川芎10g生地12g熟地12g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g
7剂水煎服日1剂
4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。
医师签名：xxx
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