病历中24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

【规范要求】

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

【格式体例】

24小时内入院死亡记录

诊疗经过（抢救经过）：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过。内容包括：

姓名：性别：年龄：职业：

入院时间：年月日时分死亡时间：年月日时分

主诉：要求同“入院记录”。

入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变以及入院时情况。

入院诊断：要求同“入院记录”。

a）各种抢救措施的具体使用情况（如呼吸机、洗胃等有关内容的记录）、执行时间及实施后的病情变化。

b）详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度，医嘱执行时间及治疗后的反应等。

c）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。

d）记录向患者家属交待病情的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。

e）记录参加抢救人员姓名和技术职务。

死亡原因：记录患者死亡的原因。

死亡诊断：医师签名：

病历中24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

【应用举例】

24小时内入院死亡记录

姓名：舒××性别：女

年龄：64职业：退休人员

入院时间：2022年07月08日08时00分死亡时间：2022年07月09日00时15分主诉：喘憋1周，加重伴周身浮肿3天。

入院情况：患者1周前无明显诱因出现喘憋、气促，咳嗽、咳白黏痰，量不多，易咳出，不欲饮食。3天前喘憋加重，并伴有周身浮肿，乏力，由120救护车送到我院急诊。查：BP130/80mmHg。全血细胞分析：WBC 7.75×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 101 gL，PLT92×109/L，NEUT%68.4%，余正常。血气分析：pH7.234，PCO282.5mmHg，PO 2 217.8mmHg，BE 4.3 mmol/L，BB 51 mmol/L。DIC初筛：D-I聚体336ug/L，FDP 9.7mg/L。生化一五：BUN 14.66mmol/L，HCO 3 31.6 mmol/L，TP 42.6 g/L，ALB 23.9 gL，GLB 18.7 g/L，PA8.1mg/dl。TNl 0.051ug/L。因患者腰骶部压疮，未行胸片检查，诊断为肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭低蛋白血症冠心病心功能IV级，予以单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米利尿，甲磺酸左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱、尼可刹米以兴奋呼吸中枢解痉，现患者为求进一步系统治疗收入我区。入院症见：喘息气促，偶有咳嗽、咳白痰，周身浮肿、疲乏无力，3日未正常饮食，小便量少，大便日一行，质干，夜眠可。既往：2008年7月在×x医院诊断为：冠心病、高血压病I级，慢性肾功能不全，具体治疗情况不详；1999年在外院行子宫切除术，2008年3月行胆囊摘除术；2008年7月于xx医院诊断为慢性浅表性胃炎，口服中药治疗。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，服用硝苯地平、氨氯地平后出现剧烈头痛。

入院诊断：

中医诊断：脱证

阴阳离决

西医诊断：1.重症肺炎

感染性休克

Ⅱ型呼吸衰竭

呼酸代碱失代偿

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能IV级

3.高血压病I级（高危）

4.低蛋白血症

5.慢性肾功能不全

6.胆囊摘除术后

诊疗经过：入ICU后予病重通知，一级护理；患者Ⅱ型呼吸衰竭，应行气管插管接呼吸机机械通气，患者家属表示放弃有创抢救措施，予无创呼吸辅助通气S/T模式IPAP 13 mmHg，EPAP 8mmHg，O2%50%，陪伴1人；测生命体征tid；参附注射液100ml iv，20ml/h iv qd以温阳固脱；白蛋白注射液10 g ivgtt qd以补充白蛋白；呋塞米40mg、螺内酯片20mg po qd以利尿消肿；复方氨基酸注射液15-HBC250ml+30%脂肪乳250ml+10%GS 320ml+50%GS 180ml+Vit.C2g+VitB 6200mg ivgtt qd以补充营养，0.9%NS 250ml+尼可刹米9mg+洛贝林1125mg ivgtt st以兴奋呼吸中枢；0.9%NS 100ml+注射用哌拉西林他唑巴坦3.375g ivgtt tid，盐酸莫西沙星氯化钠250 ml ivgtt qd以抗感染；2022年07月09日0：45患者心跳突然停止，心电监护示一直线，立即予肾上腺素注射液1mg iv、阿托品注射液0.5mg iv，患者心率无恢复，家属放弃心肺复苏术、电除颤等有创抢救措施，继予肾上腺素、阿托品组液静注，1：15患者心率、呼吸停止，双侧瞳孔散大及边，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布死亡。参加抢救人员：

付xx副主任医师、王×主治医师。

护士：赵xx，刘xx。

死亡原因：重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭。

死亡诊断：

中医诊断：脱证

阴阳离决

西医诊断：

1.重症肺炎