【规范要求】
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
【格式体例】
术前小结
日期
姓名性别年龄
简要病情：
术前诊断：手术指征：拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
手术者术前查看患者相关情况：
医师签名：
【应用举例】
术前小结
2022-09-20姓名：李白性别：女年龄：28岁
简要病情：患者主因“小腹胀痛30天”由门诊于2022年9月20日9：00以“左卵巢囊肿”收入院。现为住院第1天。刻下症：左小腹胀痛，无腰酸、无恶心呕吐，无心慌，无胸闷，无头晕、无头痛，无肛门下坠，纳眠可，二便调。既往体健，否认药物过敏史。查体：一般情况可，心肺（-），腹软，下腹深部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。排泄物未见。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅；宫颈重糜；子宫前位，大小正常，无压痛，偏右，活动可，质中；附件右附件未及异常，左附件可及一囊性肿物，压痛明显，边界不清。辅助检查：血常规基本正常；尿常规WBC 36.60/ul，RBC 26.3/ul，EC 35.90/ul，RBC-M 4.73个/HP，WBC-M6.59个/HP，余正常；凝血四项基本正常；乙肝五项均为阴性；丙肝抗体阴性；梅毒抗体阴性；艾滋抗体阴性；生化全项均正常；妇科肿瘤五项均正常。B超示：子宫前位，大小约5.0cmx4.5cm×3.6cm，肌壁回声均匀，宫腔居中，内膜厚0.6cm，左卵巢内见一囊性回声6.5cm×4.5cm，壁光滑，内透声好。右附件未见明显肿物。
术前诊断：左卵巢囊肿
手术指征：
1.小腹胀痛30天。
2.妇科检查：左附件可及以一囊性肿物，压痛明显，边界不清。
3.辅助检查：B超示：子宫前位，大小约5.0cm×4.5cm×3.6cm，肌壁回声均匀，宫腔居中，内膜厚0.6cm，左卵巢内见一囊性回声6.cm×4.5cm，壁光滑，内透声好。右附件未见明显肿物。
拟施手术名称和方式：腹腔镜探查术+左卵巢囊肿剥除术拟施麻醉方式：全麻
注意事项：
手术风险及可能出现的问题包括：①麻醉意外；②心脑血管意外；③出血过多；④脏器损伤；⑤伤口愈合不良；⑥伤口感染；⑦膀胱直肠损伤；③不可预测的其他情况；④中转开腹；①术后复发，术后出现卵巢早衰症状，术后输卵管再通。术中注意分清各脏器之间的解剖关系，勿伤及输尿管、膀胱和直肠，注意止血。注意是否有恶性病变，必要时需冰冻。
手术者术前查看患者相关情况：根据患者症状和体征及辅助检查，考虑目前为卵巢冠囊肿可能性大，具有明确手术指征。患者神清，精神可，头胸部未见异常，腹软，下腹深部压痛（+），无反跳痛。
妇科检查：外阴已婚未产型；阴道畅；宫颈重度糜烂；子宫前位，大小正常，无压痛，偏右，活动可，质中；附件右附件未及异常，左附件可及一囊性肿物，压痛明显，边界不清。患者目前情况可以接受手术。
医师签名：刘xx
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