病历中手术安全核查记录的书写内容及要求
【规范要求】
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（手术安全核查及手术安全核查表见附录7.9）
手术清点记录
【规范要求】
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
【格式体例】
手术清点记录
填表说明：
1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用"V"。
2.空格处可以填写其他手术物品。
3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
（本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称）
病历中术后首次病程记录的书写内容及要求
【规范要求】
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
【应用举例】
术后首次病程记录
2022-10-0611：00患者今日10：00于手术室局麻下行“混合痔外剥内扎术”，术程顺利，详见手术记录。术毕平车推回病房，患者未诉特殊不适。术后医嘱已开，予二级护理，普食，0.9%氯化钠注射液100 ml+甲磺酸左氧氟沙星3.0g ivgt bid以抗感染。嘱患者24小时内宜卧床少动，控制排便，注意观察肛门疼痛、出血及排尿情况。
医师签名：毛xx
病历中麻醉术后访视记录的书写内容及要求
【规范要求】
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱，是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
【格式体例】
麻醉术后访视记录
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