麻醉术前访视记录
【规范要求】
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字及填写日期。
【格式体例】
麻醉术前访视记录
麻醉记录
【规范要求】
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期，麻醉方式、麻醉诱导和各项操作开始及结束时间，麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。
【格式体例】
麻醉记录
病历中有创诊疗操作记录的书写内容及要求
【规范要求】
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
【应用举例】
有创诊疗操作记录
2022-08-2409：00动静脉内瘘吻合术今日行左上肢动静脉内瘘吻合术，术前术区备皮，术前30分钟地西洋10mg肌注。术中患者平卧位，左上肢外展，常规消毒，铺无菌手术巾，取左上肢桡骨粗隆上方3cm处行一2cm左右纵行切口，1%利多卡因局麻后，切开皮肤，钝性分离皮下组织，游离动静脉，结扎静脉远端，剪断静脉，于动脉上沿血管壁方向行小切口，动静脉行端侧吻合，吻合后静脉充盈明显，可触及皮下震颤，可闻及血管杂音。缝合皮肤，纱布覆盖，绷带缠绕术肢安返病房，注意切口有无渗血渗液，嘱勿压迫术肢，适当热敷上臂。
医师签名：占xx
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