【病历特点】
1.症状特点：
咳嗽：持续性或阵发性。
咳痰：痰量（有痰/无痰/干咳）、痰液性状（黏液性/脓性泡沫状/血性）。
咯血：有无诱因、血量（痰中带血/中量/大量）及咯血持续时间，注意排除口腔、鼻腔出血。
胸痛：性质、部位、持续时间，与咳嗽和深呼吸的关系，注意与胸壁、心脏、食管等病变引起的胸痛相鉴别。
呼吸困难：有无诱因、呼吸困难的类型（吸气性/呼气性混合性）、特点（阵发性/持续性/进行性加重）、程度（静息/行走时呼吸困难）。
另外，对疾病的诊治经过、治疗效果、具有鉴别诊断意义的全身症状及与本次发病有关的既往史、个人史、家庭史等内容均要详细描记。
2.体格检查：
胸壁与胸廓：两侧是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷，是否是扁平胸，局部有无压痛等。
肺部：
望诊：呼吸运动的频率、节律两侧是否对称，是否有呼吸困难，呼吸困难是吸气性的还是呼气性的。
触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦音，有无皮下气肿等。
叩诊：叩诊音是清音、浊音、实音、过清音或鼓音，肺下界及移动度。
听诊：呼吸音的强弱和性质情况，有无干湿啰音，有无胸膜摩擦音和语音传导的改变。全身情况：神志情况，有无紫绀、“三凹征”、鼻翼煽动、杵状指（趾）等。
3.辅助检查：包括痰液、胸水的细胞及细菌学检查结果，胸部X线情况及CT、超声波、放射性核素、纤维支气管镜等检查。
【应用举例】
入院记录
姓名：朱××职业：保管员
性别：女入院时间：2022年09月07日8时年龄：48岁记录时间：2022年09月07日9时婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：黑龙江
主诉：间断咳嗽胸痛1年余，喘憋9个月，加重20余天。
现病史：患者2009年5月无明显诱因出现咳嗽、胸痛症状，就诊于大庆xx医院，经治疗后症状减轻（具体诊治及用药不详）。2009年9月，患者受凉后再次出现咳嗽咳痰、胸部疼痛症状、伴咽痒，就诊于大庆xx医院，经胸部CT检查后诊断为“间质性肺炎”，经治疗后症状减轻（具体诊治及用药不详）。2009年12月，患者再次因受凉出现上述症状，咳重时伴有胸部憋闷感，就诊于南宁xx医院，仍考虑为“间质性肺炎”，经治疗后症状缓解（具体诊治及用药不详）。
2022年3月，患者再次于受凉后出现咳嗽咳痰、胸部疼痛、胸闷喘憋症状，动则加重，就诊于大庆xx医院，查胸部CT示“考虑双肺间质性改变，双肺炎症”，予以治疗后症状缓解（具体诊治及用药不详）。患者于2022年8月中旬无明显诱因再次出现咳嗽症状，咳吐大量白色泡沫痰，胸闷喘憋、动则加重，伴有胸部疼痛，上述症状较前几次发作均有所加重，就诊于大庆×x医院，查胸部CT示“双肺炎症（以间质改变为主），结合病史，可考虑结缔组织疾病肺改变（肺间质纤维化）"；经治疗后症状缓解不明显（具体诊治及用药不详）。
患者于2022年9月3日就诊于我科门诊，门诊考虑为“继发性肺间质纤维化”，收入院系统诊治。刻下症见：阵发性咳嗽，日间为重；咳吐大量白色泡沫痰，能咳出。安静状态下尚可，动则喘憋气促。阵发性胸部疼痛，平卧状态下较明显。周身关节疼痛，背部疼痛明显。反复口腔溃疡，疼痛不显；口干，无眼干。纳眠尚可，小便调，大便4~5次/日，质稀。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。强直性脊柱炎病史2年，近期自服廊坊×x医院自配药物治疗（具体不详），逐渐减量；停药则肌肤肿胀、周身关节疼痛感加重。1984年因甲亢行手术治疗（具体不详）。胆囊炎病史10年，脂肪肝病史5年，均未系统治疗。否认肝炎、结核等传染病病史。有青霉素皮试阳性史，否认其他药物及食物过敏史。
个人史：患者出生于黑龙江省，长期在当地居住至今；否认疫源、疫水接触史及疫地、疫区居住旅行史。居住及工作环境良好，否认粉尘、有毒物质、放射性物质、化学物质接触史。否认吸烟史、饮酒史。
婚育史：23岁结婚，育1女，配偶及女儿体健。
家族史：否认家族遗传病病史。父亲患肺气肿，母亲患糖尿病。
月经情况：165--2022-09-0128
体格检查
T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：135/90mmHg神志清楚，精神可。发育正常，营养良好，体形中等。步入病房，步态稳健，自动体位，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大、压痛。头颅大小正常无畸形。双侧睑结膜无苍白，双侧球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常波动，肝颈静脉回流征（-）。颈部可见一环形长约10cm手术痕，愈合良好；气管居中，双甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在爆裂音。心界叩诊无增大，听诊心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲征（-），麦氏点无压痛。四肢关节变形不明显，肘、腕、膝、踝及指间关节轻压痛，活动度良好。双下肢无水肿。前后二阴未查，排泄物未见。双侧生理反射正常，病理反射未引出。舌淡红，苔白腻微黄，脉沉细数。
辅助检查：入院后急查：全血细胞分析：WBC5.33×109/L，L
%14.6%，N%68.0%，E5.1%，RBC4.23×1012/L，HGB121g/L，PLT231.0×109L。生化一、三：TP64.6g/L，余在正常范围。血气分析：pH7.403，PCO243.0mmHg，PO285.4mmHg，SO296.5%，HCO326.2mmol/L，BE1.2mmol/L，BB48.3mmol/L。DIC初筛：
FIB1.45g/L，TT12.8S，余在正常范围。心梗三项（-）。
初步诊断：
中医诊断：肺痿
肺肾两虚、痰瘀闭肺
西医诊断：1.肺间质纤维化
继发可能性大
2.强直性脊柱炎
3.甲亢术后
4.胆囊炎
5.脂肪肝
医师签名：刘xx
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