【病历特点】
1.症状特点：
水肿：起始部位及发展情况、水肿程度，有无凹陷等。
尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛等症状特点。
肾绞痛：疼痛的具体部位、程度、是否是沿输尿管走行向大腿内侧及外阴放射，疼痛发作后是否伴有血尿。
尿液变化：尿液增加或减少，有无肉眼血尿或脓性尿。
2.体格检查：
重点记录血压情况，有无浅表淋巴结肿大，有无贫血面容，皮肤是否干燥及尿素结晶、色素沉着，眼睑、下肢的水肿情况，有无蝶形红斑、紫癜、皮疹等，心脏检查是否发现心界扩大、心包摩擦音、奔马律和心律异常，两肺有无湿啰音，有无胸腔积液，有无腹水征，能否扪及下垂的肾脏，肾区有无叩击痛等。
3.辅助检查：
包括血常规、尿常规、尿微量白蛋白、肾、输尿管、膀胱超声检查、膀胱镜、逆行肾盂造影、肾穿刺检查等。
泌尿病历病历书写要求及特点
【应用举例】
入院记录
姓名：陈xx职业：退休工人
性别：男
入院时间：2022年09月16日11时
年龄：74岁
记录时间：2022年09月16日13时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：河北省保定市主诉：排尿困难1个月
现病史：患者于1个月前无明显诱因出现排尿困难，尿潴留，曾于河北省×x医院就诊，诊断“前列腺增生”，予以留置导尿处理，于入院前10天更换尿管，今日为进一步诊治，来我院就诊，门诊以
“前列腺增生”收留住院。刻下症见：排尿困难，无肉眼血尿，无发热。纳可，眠可，大便调。
既往史：患者帕金森综合征病史1年，平时予以口服多巴丝胖治疗，高血压病史30年，平时予以口服硝苯地平控释片治疗。否认冠心病、糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染性疾病，否认手术史。
否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史：生于河北，久居北京，未曾去过牧区及疫区，否认个人不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，老伴健在，育2子、2女，身体健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：37.4℃P：82次/分R：18次/分BP：130/70mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。四肢呈现不自主抽搐，舌质黯红，舌苔薄白，脉象沉细。
专科情况：双肾区无膨隆，双侧肾区叩击痛（-），双侧肋脊角无压痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛，叩诊浊音界不大。因明日行PSA检查，故前列腺指诊未做。
辅助检查：泌尿系B超显示前列腺增生（2022-09-03河北省xx医院）。初步诊断：
中医诊断：癃闭
气虚血瘀
西医诊断：1.排尿困难原因待查
膀胱逼尿肌收缩无力？
前列腺增生症
2.原发性高血压3级（极高危）
3.帕金森综合征
医师：刘xx
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