【病历特点】
皮肤科病历书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。专科检查中的皮损部分（可以用图示表达）着重记录皮肤损害：局限性或泛发性，单侧或双侧，伸面或屈面，皮疹散在或群集，黏膜、指（趾）甲、毛发受累情况，是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。原发皮损（斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损（鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化）的色泽、形态及分布情况。
【应用举例】
入院记录
姓名：黄xx职业：干部
性别：男
入院时间：2022年09月20日09时年龄：53岁
记录时间：2022年09月20日09时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：河北省唐山市
主诉：全身鳞屑性红斑反复发作23年，加重1个月。
现病史：患者23年前发热后出现全身鳞屑性红斑、丘疹，伴瘙痒，就诊于“邯郸x×医院”，诊断为“银屑病"，予口服及外用药治疗（具体不详），经治疗后病情缓解。随后病情反复发作，每年冬季加重，发病时常伴有咽痛，加重时就近治疗。1个月前因发热后鳞屑性红斑再次加重，泛发头皮、躯干及四肢，于我院门诊就诊，予口服中药治疗1周，症状无明显好转，为求进一步治疗收入我科病房。入院症见：全身散在鳞屑性红色斑块，双下肢及后背较重，表面覆盖大量白色鳞屑，少量脱落，瘙痒，伴咽痛。无关节疼痛，无发热，纳眠可，大便干，小便可。
既往史：2年前因骑摩托车受伤，左小腿静脉破裂，行胫静脉部分切除术。否认高血压病、冠心病及糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
个人史：患者出生河北，未到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。
吸烟30余年，每天约1包；饮酒10余年，每天约4两。
婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：135/80mmHg发育正常，营养一般，体形中等，精神可，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽红充血，双扁桃体I度肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。左下肢膝关节下方有一长约8cm的疲痕，表皮凹陷不平，呈黯红色。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质红，苔少，脉弦。
皮科情况：头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块，融合成片呈地图状，且有轻度浸润肥厚，双下肢及后背较重，表面覆盖大量鳞屑，少量脱落。Auspitz（+），指趾甲变黄增厚，并呈顶指样改变。
辅助检查：血常规WBC5.1×10L，RBC5.320×1012L，N
%78.3%，HGB122g/L，PLT155×10/L（2022-09-15，本院）。
初步诊断：
中医诊断：白枝
瘀热互结
西医诊断：1.寻常型银屑病
2.胫静脉部分切除术后
医师签名：孙xx
首次病程记录
2022年09月20日09时
患者黄xx，男性，53岁，职业：干部，因“全身鳞屑性红斑反复发作23年，加重1个月”由门诊于2022年09月20日09时以“寻常型银屑病”收入院。
病例特点：
1.患者23年前发热后出现全身鳞屑性红斑、丘疹，伴瘙痒，就诊于“邯郸xx医院”，诊断为“银屑病”，予口服及外用药治疗（具体不详），经治疗后病情缓解。随后病情反复发作，每年冬季加重，发病时常伴有咽痛，加重时就近治疗。1个月前因发热后鳞屑性红斑再次加重，泛发头皮、躯干及四肢，于我院门诊就诊，予口服中药治疗一周，症状无明显好转，为求进一步治疗收入我科病房。入院症见：全身散在鳞屑性红色斑块，双下肢及后背较重，表面覆盖大量白色鳞屑，少量脱落，瘙痒剧烈，伴咽痛。无关节疼痛，无发热，纳眠可，大便干，小便可。2年前因骑摩托车受伤，左小腿静脉破裂，行胫静脉部分切除术。否认高血压病、冠心病及糖尿病史；否认药物及食物过敏史。吸烟30余年，每天约1包；饮酒10余年，每天约4两。生命体证平稳，咽红充血，双扁桃体I度肿大；心肺查体无异常。舌质红，苔少，脉弦。
2.皮科情况：头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块，融合成片呈地图状，且有轻度浸润肥厚，双下肢及后背较重，表面覆盖大量鳞屑，少量脱落。Auspitz（+），指趾甲变黄增厚，并呈顶指样改变。
3.辅助检查：血常规WBC5.1×109L、RBC5.320×1012/L、N%78.3%，HGB122g/L、PLT155×10/L（2022-09-15本院）。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者中年男性，素体血分偏热，加之后天摄生不周，外感邪热之毒，内不得疏，外不得泄，蕴于血分，平日嗜酒吸烟，热毒久积，郁于皮肤膝理而发为皮肤红斑鳞屑性损害；病久脉络瘀阻，迁延不愈，邪热渐耗阴液，加之平素嗜酒，脾胃受损，津液运化不周炼液化痰，痰瘀阻于肌肤，故见皮损浸润肥厚；血瘀与血热相结，故皮损脱屑；病情经久不消。舌质红，苔少，脉弦，咽痛，大便干俱为内热之证。综观舌脉症，患者病位在血分及肌肤，辨病为白枝，病性属实，辨证为瘀热互结证，预后一般。
西医诊断依据：
1.中年男性，慢性病程，全身鳞屑性红斑反复发作23年，加重1个月；吸烟30余年，每天约1包；饮酒10余年，每天约4两。
2.刻下症：全身散在鳞屑性红色斑块，双下肢及后背较重，表面覆盖大量白色鳞屑，少量脱落，瘙痒，伴咽痛，大便干。无关节疼痛，无发热。
3.专科情况：头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块，融合成片呈地图状，且有轻度浸润肥厚，双下肢及后背较重，表面覆盖大量鳞屑，少量脱落。Auspitz（+），指趾甲变黄增厚，并呈顶指样改变。
4.辅助检查：血常规WBC5.1×109L，RBC5.320×1012/L，N%78.3%，HGB122g/L，PLT155×109L（2022-09-15，本院）。
初步诊断：
中医诊断：白枝
瘀热互结
西医诊断：1.寻常型银屑病
2.胫静脉部分切除术后
诊疗计划：
1.中药汤药清热化瘀为法，具体方药如下：
土茯苓30g草河车30g马齿苋15g北豆根6g白鲜皮30g黄苓9g栀子6g瓜菱30g大青叶15g半枝莲12g蛇莓15g白英15g甘草9g丹参15g
6剂水煎服
2.外洗药以清热止痒为法，采取药浴，隔日1次。具体方药如下：
地肤子30g苦参60g透骨草60g艾叶30g
6剂外用
3.0.9%NS250ml+清开灵注射液40mlivgtqd以清热。
4.湿毒软膏20g外用清热解毒。
5.个人调护及预防：忌食辛辣香燥，羊肉、鱼、虾等荤腥动风之物；避免饮酒、并应戒烟；避免过劳、受凉及精神刺激；预防感冒或扁桃体炎；大便干多吃蔬菜水果。
医师签名：孙xx
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