【病历特点】
中医儿科病历单书写要点应重点围应绕儿童传染病史、个人史（母亲妊娠史、母亲分娩史、小儿出生后情况、喂养史、发育史、预防接种史）等，及2岁以内小儿囟门、指纹情况等情况。记录时注意以下几方面内容：①一般内容年龄应确切，婴儿要写到月份数，要写明体重、身长、体温、呼吸、脉搏，2岁以下婴儿要记录头围、胸围。②皮肤及皮下组织记录有无苍白、黄染、紫绀，有无皮疹、瘀点及其形态、分布、数量等，皮下脂肪的厚度和弹性。③头面部：有无特殊面容，凶门大小情况及前囟有无膨隆或凹陷，瞳孔大小、形状及对光反应，外耳道有无流脓，腮腺是否肿大，牙齿数目及有无龋齿，咽部有无充血及疱疹，扁桃体的大小、充血、渗出情况。④胸腹部：有无佝偻病的畸形表现，有无“三凹征"，新生儿脐部有无出血、炎症、渗出、脐疝。⑤肛门生殖器：新生儿有无先天性锁肛、尿道下裂、假两性畸形，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧等。⑥神经系统：注意记录小儿神志、精神状态、面部表情、眼神有无呆滞、语言能力、对外反射及行为动作等，有无脑膜刺激征及神经反射情况。
【应用举例】
入院记录
姓名：张xx职业：无性别：男
入院时间：2022年06月27日15时年龄：4岁
记录时间：2022年06月27日18时民族：汉族
发病节气：夏至婚姻状况：未婚
病史陈述者：患儿家属出生地：北京市朝阳区
主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2022年6月23日因受凉后出现咳嗽，痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在×医院诊断为“上感”，予“感冒清热颗粒”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今日由门诊收入院。刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热、纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、疖腮等病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血等病史。否认食物药物过敏史。
个人史：出生于北京市朝阳区，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T：38.2℃P：104次/分R：23次/分WT：18.5kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体形偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：
生理反射存在，病理反射未引出。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
辅助检查：2022年6月27日本院胸片示：支气管炎。血常规：WBC13.4×109L，N%66.2%。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
肺脾气虚，痰浊蕴肺
西医诊断：急性支气管炎
医师签名：魏×x
首次病程记录
2022年06月27日17时
患儿张xx，男性，4岁，因“咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天”
由门诊于2022年06月27日15时以“急性支气管炎”收入院。
病例特点
1.患儿于2022年6月23日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞、流涕，外院诊为“上感”，予中成药治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后症状加重。入院症见咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。按计划免疫接种疫苗。
2.体征：T38.2℃，P104次/分，R23次/分，WT18.5kg，体形偏胖，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余未见异常。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
3.辅助检查：胸片示支气管炎；血常规WBC13.4×109/L.N%66.2%。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）辨病辨证依据：
患儿4岁，形体偏胖，因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰多难咯，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，属中医“咳嗽”范畴。患者年幼，卫表不固，感受外邪后肺失宣降，肺气上逆，子病及母，脾失健运，故而出现肺脾两虚，痰浊内蕴。舌边尖红苔黄腻，脉滑数亦为痰浊蕴肺之象。四诊合参，病属“咳嗽”范畴，证属“肺脾气虚，痰浊蕴肺”。
西医诊断依据：
1.受凉后咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。
2.咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。
3.T：38.2℃，P：104次/分，R：23次/分，WT：18.5kg，体形偏胖，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
4.胸片示：支气管炎。血常规：WBC13.4×109L，N%66.2%。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
肺脾气虚，痰浊蕴肺
西医诊断：急性支气管炎
诊疗计划：
1.中药以补肺健脾，化痰降浊为法，具体方药如下：
桑叶6g杏仁3g菊花6g桔梗5g甘草6g薄荷3g茯苓6g白术6g鱼腥草6g水煎服
2.5%GS250ml+痰热清注射液20mlivgttqd，复方鲜竹沥液40mlpotid清热化痰。3.盐酸莫西沙星氯化钠注射液250mlivgttqd抗感染。
4.复查血常规及胸片。
5.清淡饮食，不吃刺激的食物。保持室内空气流通。避免烟雾、粉尘和刺激性气体的刺激。
医师签名：魏xx
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