【病历特点】
眼科病历书写时要注意记录视力是否减退，减退的时间、速度、能否矫正；视物有无变形、有无复视；有无色盲、色弱、夜盲；有无眼睑下垂；眼部有无分泌物；有无外伤、中毒等病史。
眼科检查表
【应用举例】
入院记录
姓名：黄xx职业：学生
性别：女
入院时间：2022年07月05日12时年龄：18岁
记录时间：2022年07月05日12时民族：汉族
发病节气：夏至婚姻状况：未婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：湖南省长沙市
主诉：发现双眼夜盲视野变窄10年，加重1月。
现病史：患者自10年前发现双眼夜盲视野变窄，无明显诱因。
近1个月夜盲加重，不伴有眼痛、头痛及眼红。为求进一步治疗收入院。刻下症见：双眼夜盲，视野变窄，目前视力右眼1.0，左眼1.0，全身无特殊不适，食纳可，夜寐安，二便调。
既往史：否认其他眼病史，否认肝炎结核等传染病史，否认糖尿病、高血压病史，无手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。
预防接种情况不详，无地方病及职业病。
个人史：生于原籍，未赴疫区。无粉尘、毒物、放射性物质、传染病等接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：未婚未育。月经规律，否认痛经史。
家族史：父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.2℃P：76次/分R：18次/分Bp：110/70mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神可，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动无抬举，无猫喘，心界不大，心率76次/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见舟状腹，腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡，舌苔薄白，脉象细。
专科检查：
右眼：远视力1.0，眼压12mmHg，光定位，色觉红（+）绿（+），眼睑无红肿、压痛及下垂，结膜无充血及出血，巩膜无黄染及压痛，角膜清，前房中等深浅，KP（-），闪辉（-），浮游物（-），虹膜纹理清，无NV，瞳孔圆，对光反射存在，晶体清，玻璃体未窥见混浊。眼底检查：乳头色正界清，网膜血管细，整个眼底呈污秽色，散在有色素沉着，黄斑部组织欠清，中心光反射可见。左眼：远视力1.0，眼压12mmHg，光定位十，色觉红（+）绿（+），眼睑无红肿、压痛及下垂，结膜无充血及出血，巩膜无黄染及压痛，角膜清，前房中等深浅，KP（-），闪辉（-），浮游物（-），虹膜纹理清，无NV，瞳孔圆，对光反射存在，晶体清，玻璃体未窥见混浊。眼底检查：乳头色正界清，网膜血管细，整个眼底呈污秽色，散在有色素沉着，黄斑部组织欠清，中心光反射可见。辅助检查：目前尚无检查资料。
初步诊断：
中医诊断：高风内障
肝肾不足
西医诊断：1.双眼视网膜色素变性
2.双眼黄斑囊样水肿
医师签名：张xx
首次病程记录
2022年07月05日08时
患者黄xx，女性，18岁。职业：学生。主因“发现双眼夜盲10年，加重1月”由门诊于2022年07月05日08时以“双视网膜色素变性”收住入院。
病例特点
1.青年女性，10年前起病，无明显诱因发现双眼夜盲，视野变窄，加重1月，目前视力右眼1.0，左眼1.0。不伴有眼痛、头痛及眼红。既往体健。否认药物过敏史。
2.心肺及腹部未见异常。舌淡，苔薄白，脉细。
3.眼科检查：
右眼：远视力：1.0，眼底检查：乳头色正界清，网膜血管细，整个眼底呈污秽色，散在有色素沉着，黄斑部组织欠清，中心光反射可见。
左眼：远视力：1.0，眼底检查情况同右眼。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）辨病辨证依据：
患者青年女性，素有肝肾不足，头目失于濡养，神光不得发越，故视物变窄。舌薄白，少苔，脉细，亦为肝肾不足之征。四诊合参，辨病为高风内障，辨证为肝肾不足，病位在目，病性属虚。
西医诊断依据：
1.发现双眼夜盲10年，加重1个月。
2.症状：双眼夜盲，视野变窄。
3.眼科检查：眼底检查：双乳头色正界清，网膜血管细，整个眼底呈污秽色，散在有色素沉着，黄斑部组织欠清，中心光反射可见。
初步诊断：
中医诊断：高风内障、肝肾不足
西医诊断：
1.双眼视网膜色素变性
2.双眼黄斑囊样水肿
诊疗计划：
1.拟进行暗适应、电视野以及眼电生理检查。
2.银杏叶注射液15ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd；复方樟柳碱注射液2ml双侧太阳穴穴位注射1次隔日；盐酸川芎嗪注射液40ml+注射用水10m双眼脉冲短波+中药离子导入扩血管，改善微循环。
4.营养神经：注射用腺苷钻胺1mg+注射用水2mlimqd；复合维生素B片2片potid；肌苷片200mgpotid；尼麦角林胶囊30mgpoqd。
5.中药给予补益肝肾，治疗，具体如下：
生熟地各12g山萸肉15g怀山药15g当归12g白术12g赤白芍各10g茯苓15g枸杞子10g女贞子15g泽泻12g石营蒲10g水煎服日1剂
医师签名：张xx
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