一、血液病科病历内容及书写要求
可按第一章节要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式，既往有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。
（二）体格检查
在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与黏膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压痛与隆起，肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常，有无发热。
实验室检查检验对血液病的诊断特别重要，检验项目也特别多，应选择最需要、最恰当的一些检验项目，有步骤地进行检查。常用下列检查：
1.血常规、血液细胞形态学检查、网织红细胞计数是血液病最基本的检查，能反映造血器官活动的一般变化。
2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、凝血时间、血块回缩试验、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血因子活性检测等。可疑DIC可行纤维蛋白原含量、3P试验、纤维蛋白原降解产物、D二聚体检测等初筛试验。
3.骨髓检查是多种血液系统疾病最有价值的检查方法。同时可做骨髓细胞组化染色，如过氧化物酶、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、非特异性酯酶、糖原染色、铁染色等，还可做造血祖细胞培养，对诊断白血病、骨髓增生异常综合征、贫血、粒细胞缺乏症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等有重要价值。
4.溶血试验有黄疽者应测定血清直接及间接胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者，应做红细胞渗透脆性试验，必要时做抗人球蛋白直接与间接试验、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者，做糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血试验及尿含铁血黄素检查。
5.淋巴结和骨傲活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤（有些也可做淋巴结穿刺涂片检查），后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症，有确诊意义。
6.白血病细胞免疫分型检查有助于白血病诊断及分型。
7.血液细胞遗传学检测即染色体检查白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤常存在染色体异常，对疾病诊断、治疗、预后密切相关。
8.分子水平检查检测血液病基因水平异常，急性早幼粒细胞白血病t（15；17）形成PML/RARa融合基因，慢性粒细胞白血病t（9；22）形成BCR/ABL融合基因。免疫球蛋白重链基因重排、T细胞受体y链基因重排等，与白血病诊断、治疗、预后密切相关。
9.其他检查免疫功能检测、血沉、乳酸脱氢酶、大便潜血及寄生虫检查、肝肾功能检测、超声检查、心电图检查、胸部X线检查、骨骼摄片等，根据具体情况斟酌采用。
二、血液病科住院志示例
入院记录
姓名：陈×
单位职业：云南省×××建设银行职工.
性别：女
家庭地址：云南省×××建设银行
年龄：30岁
入院日期：2022年9月13日16：00
婚否：已婚
病史采集日期：2022年9月13日
籍贯：云南省
病史记录日期：2022年9月13日
民族：汉
病情陈述者及可靠程度：本人及其爱人，可靠
主诉骨痛4月，发热3周，皮肤出血点3天。
现病史缘于今年5月中旬始，无明显诱因出现左下肢骨痛，继而出现左肩关节痛，后出现双侧肋骨痛。经对症处理症状缓解。近3周，无明显诱因病人出现发热，体温最高达39.1℃，多于下午及晚上发热，伴有干咳，无寒战，无咽痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无泌尿系刺激症状。遂去当地医院住院治疗，先后经“青霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗，体温降至最高37.8℃。9月6日查血常规：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，PLT40×109/L，原淋加幼淋68%。当天行骨髓象检查示：增生明显活跃，原淋加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病I2型。近3天又出现皮肤出血点，1次牙龈出血，后自行血止，无鼻出血，无头晕、乏力、活动后心悸。10日在当地医院输血200ml。为进一步治疗来我院。发病以来，病人精神、饮食尚可，大、小便正常。
既往史平素体健，5岁患“肝炎”，住院治愈。否认结核等其他传染病史。按时行预防接种。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓液史，无牙痛、咽喉肿痛史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及下肢水肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。
血液系：见现病史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿急、尿频、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。
运动系：无游走性关节红、肿、热、痛，无运动障碍，无脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无中毒史。对氨苄西林（氨苄青霉素）过敏。
3~5个人史生于原籍，并在当地学习、工作至今，无烟酒嗜好。月经史148302022年9月13日，量中等，无痛经。孕2产1。
家族史否认家族遗传病及慢性传染病史。父、母、弟、妹健康，爱人及儿子健康。
体格检查
一般情况体温37.4℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压14.7/10.0kPa（110/75mmHg），发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤苍白、干燥，双下肢可见散在出血点。
淋巴结双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结，质中、活动、无压痛。其他部位浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。
眼部眉毛无脱落，腱毛无倒生，双眼睑无水肿，眼球无突出，运动自如，脸结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔无口臭，唇及软聘较苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血点及瘀血斑，无龋齿，牙龈无渗血、充血及肿胀。舌苔薄白，质稍红，伸舌居中。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部对称，无抵抗、无压痛，无颈静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块，胸骨轻压痛，乳房对称，无压痛及结节。
肺部视诊：呼吸运动双侧对称，呈胸腹式呼吸。
触诊：语颤双侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿啰音及哮鸣音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，搏动范围1.5cm。心前区无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，搏动范围1.5cm，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，如上表。
听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2<P2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3~~5次/分，胃区无振水声，肝、脾无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，脊肋角无压痛。四肢无畸形，无水肿、静脉曲张及状指、址；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
辅助检查：血常规：Hb75g/L，WBC4.2×109/L，BPC14×109/L，原淋加幼淋43%。
胸部正位片：心、肺未见异常。
小结病人无明显诱因出现全身骨痛4月，近3周，病人出现发热，当地医院住院先后“经青霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗，效果不佳，近3天出现皮肤出血点。
查体：体温37.4℃，中度贫血貌，双下肢可见散在出血点。双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结，质中、活动、无压痛。胸骨轻压痛。两肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。肝、脾肋下未触及。9月6日在当地医院查血常规：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，PLT40×10/L。9月9日行骨髓象检查：原淋加幼淋90%，诊为ALL L2。我院门诊查血常规：Hb75g/L，WBC4.2×109/L，PLT14×109/L，原淋加幼淋43%。
最后诊断初步诊断
急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病
刘xx刘xx
2022年9月14日10：002022年9月13日17：00
首次病程记录
2022年9月13日17：30
姓名：陈×
性别：女
年龄：31岁
单位职业：云南省×××建设银行职工
因骨痛4月，发热3周，皮肤出血点3天于2022年9月13日16：00入院。
综合病例特点：
1.青年，女性。
2.病史要点：缘于今年5月中旬始，无明显诱因出现左下肢骨痛，继而出现左肩关节痛，后出现双侧肋骨痛。经对症处理症状缓解。近3周，无明显诱因病人出现发热，最高达39.1℃，多于下午及晚上发热，伴有干咳，无寒战，无咽痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无泌尿系刺激症状。遂去当地医院住院治疗，先后经“吉霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗，体温降至最高37.8℃。9月6日查血常规：Hb 76g/L，WBC6.5×109/L，BPC40×109/L，原淋加幼淋68%。当天行骨髓象检查示：增生明显活跃，原加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。近3天出现皮肤出血点，1次牙龈出血，后自行血止，无鼻出血，无头晕、乏力、活动后心悸。10日在当地医院输血200rml。为进一步治疗来我院。
3.既往史：平素体健，5岁患“肝炎”，住院治疗治愈。否认结核等其他传染病史。按时行预防接种。否认手术外伤史。对氨苄西林（氨苄青霉素）过敏！
4.查体：体温37.4℃，脉博80次/分，呼吸16次/分，血压14.7/10.0kPa（110/75rmmHg）。神志清楚，中度贫血貌。双下肢可见散在出血点，双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结，质中、活动、无压痛。瞳孔等大等圆，口腔黏膜未见出血点及瘀斑，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。双下肢无凹陷性水肿。未引出病理反射。
5.辅助检查：血常规：Hb75g/L，WBC4.2×109/L，PLT14×109/L，原淋加幼淋43%。胸部正位片：心、肺未见异常。
拟诊讨论：病人先出现骨痛，后出现发热、贫血、皮肤出血点、牙龈出血。查体：中度贫血貌，双下肢可见散在出血点，双腹股沟可触及数个小淋巴结，胸骨轻压痛。
外院血常规、骨髓象可见大量幼稚淋巴细胞。门诊急查血常规：Hb 75g/L，WBC4.2×109/L，BPC14×10/L，原淋加幼淋43%。故诊断考虑急性淋巴细胞白血病。
诊断：急性淋巴细胞白血病。
诊疗计划：①护理：一级护理；②饮食：普食；③化验：三大常规、生化全套、血型；④检查：骨髓象及免疫分型、ECG；⑤治疗方案：凯伦抗炎，输血及血小板支持，诊断明确后化疗。
刘xx
骨穿记录
2022年9月14日
今日上午给病人行骨穿术。病人取左侧卧位，以右髂后上棘为穿刺部位，常规消毒、铺巾，2%普鲁卡因4ml局麻，骨穿针垂直旋转进针，至有落空感止，拔出针芯，抽骨髓0.2rml涂片送检。拔针，无菌包扎，嘱3日内穿刺部位勿沾水。
骨髓报告示：增生极度活跃，M:E=0.5：0。粒、红、巨三系增生受抑。原淋加幼淋90.5%，淋巴细胞9%。POX阴性。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。免疫分型：CD3428%，CD2050%，为B细胞表达。
刘xx2022年9月14日纪××主任
查房记录
纪主任查房指示根据骨髓形态学、组化染色、免疫分型，已可明确诊断为B细胞急性淋巴细胞白血病。按Linker方案，给病人上VDLP方案诱导化疗，须将病情及治疗中可能出现的情况向家属作一交代。病人体重52kg，身高158cm，体表面积1.52m2。具体如下：
VCR 2mg，iv，d1，8，15，22DNR40mg，iv，d1～3LASP 1万U，iv gtt，d17～28Pred 60mg，po，d1~28已向病人家属交代病情及化疗中可能出现的情况，同意上化疗，并签署化疗知情同意书。于今日开始化疗，予昂丹西琼（恩丹西酮）防止胃肠道反应，予碳酸氢钠、别嘌醇防止尿酸性肾病。病人仍咳嗽，咳少量白痰。做痰培养。床边ECG检查未见异常。生化全套：BG6.9mmol/L，AST 46U/L，LDH 776U/L，HBDH 546U/L，余未见异常。尿常规正常。今日输红细胞、血小板支持。由于病人抵抗力极低，嘱其加强口腔、皮肤、肛周护理，给予1：2000氯己定（洗必泰）液含漱、坐浴，注意饮食卫生，加强环境保护。
刘xx2022年9月19日
病人化疗第6天，体温正常，无恶心、呕吐等胃肠道反应，查体：轻度贫血貌，全身皮肤、黏膜未见新鲜出血点及瘀斑，原双下肢出血点已消退，双腹股沟肿大淋巴结均已消退，心、肺、腹查体未见异常。有关结果回报：手术感染八项（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒及艾激病抗体）均阴性，痰细菌培养（2次）、真菌培养（2次）无致病菌生长，大便常规阴性，昨日血常规：Hb80g/L，WBC1.4×10°/L，PLT32×109/L。复查血糖正常，肝功能ALT121U/L，AST85U/L，予静脉滴注甘利欣保肝。病人15日月经来潮，由于病人血小板低，为防止子宫大量出血，16日始予丙酸睾酮、黄体酮、己烯堆酚三联肌内注射止经血。昨日中午开始月经已终止。明日停丙酸睾酮、黄体酮、已烯雌酚肌内注射，改口服妈富隆维持。
刘xx2022年9月28日
今日为化疗第15天，复查骨髓象，结果显示：骨傲增生极度减低，粒系增生受抑，红系中晚幼红细胞占17%，淋巴系原淋加幼淋细胞占9%，全片未见巨核细胞，血小板少。根据Linker方案，由于骨髓涂片中仍有幼稚淋巴细胞，故于化疗第15天增加一次柔红霉素40mg，小壶入。病人今日发热，体温38.2℃，无寒战，感右下腹隐痛，无恶心、呕吐，无腹泻，查体腹平软，右下腹有压痛及反跳痛。须高度警惕阑尾炎。请示纪主任是否需抗生素升级，纪主任指示：停凯伦，可予泰能（亚胺培南钠西司他丁钠）滴注3天，尽快控制感染。病人骨髓处于空虚期，加用粒细胞集落刺激因子。昨日血常规：WBC0.9×109/L，BPC17×109/L，今日血常规：Hb54g/L，WBC0.7×109/L，PLT10×109/L。复查肝功较前改善ALT42U/L，余正常。明日输红细胞、血小板支持。
刘xx
腰穿记录
2022年10月10日
今日下午给病人行腰穿。病人取左侧卧位，以腰3、4间隙为穿刺部位。常规消毒、铺巾，2%普鲁卡因2ml局麻。持腰穿针垂直进针，至有落空感止，拔出针芯，见有清亮脑脊液流出，测颅内压1.17kPa（120mmH2O），动力试验脑脊液通畅，留脑脊液送常规、生化、病理检查。将0.9%氯化钠注射液10ml、甲氨蝶呤15mg、地塞米松5mg缓慢鞘内注射。拔针，无菌包扎，嘱去枕平卧6小时。
病人体温正常3天，自觉咽痛已不明显，查体：轻度贫血貌，皮肤、黏膜未见出血点及瘀斑，右咽隐窝无明显充血，原溃疡明显缩小。腹平软，无压痛及反跳痛。昨日血常规：Hb90g/L，WBC1.4×109/L，BPC41×109/L。昨日停用GCSF。纪主任指示明日停用头孢他啶、去甲万古霉素，改凯伦抗炎。复查肝、肾功能正常。脑脊液常规、生化正常。
刘xx
2022年10月18日
病人已发热6天，前5天为低热，昨日最高体温达38.4℃，多在下午及晚上出现，经1小时左右能自行降至正常，无明确感染灶。查体：中度贫血貌，HR104次/分，余未见异常。骨髓象报告：增生活跃，M:E=0.37：1，红系占57%，粒系比值低，原淋加幼淋为0%，全片找到产板巨2个，颗粒巨27个，变形巨6个，血小板少。
血常规：WBC1.8×10°/L，分类：N58%，L38%，PLT54×109/L，Hb70g/L。
HLA配型与其妹A、B、C、DR位点相合。脑脊液常规、生化、病理正常。纪主任指示病人很可能存在潜在感染，将抗生素升级为凯伦4.5g，iv gtt，qsh。已执行。尽量不要给病人输血，以减少骨髓移植后排异反应。
2022年11月2日
病人一般情况好，无胸痛、咯血，仍有间断性阵发性干咳，多发生于夜间。查体轻度贫血貌，余无阳性发现。肺部结节病理活检示：轻度慢性炎症，形态学上不支持结核及真菌感染。查血PT延长，与从静脉留置管中抽血有关。痰找抗酸杆菌两次阴性。血常规：WBC10.9×109/L，分叶72%，PLT290×109/L，Hb93g/L。
现已停化疗3周，病人已达完全缓解。拟今日上VDLP方案巩固化疗，具体如下：
DNR 40mg，iv，dl，2VCR2mg，iv，dl，8LASP1万U，iv g1t，d2，4，7，9，11，14Pred 60mg，po，d1~14同时予爱罗苏抗炎治疗。纪主任查房，同意目前治疗并指示加用雾化吸人。
刘xx
阶段小结
2022年11月11日
姓名：陈×，年龄：31岁，性别：女，单位职业：云南省×××建设银行职工。
入院日期：2022年9月13日，住院第60天。
入院情况：病人因骨痛4月，发热3周入院，9月6日查血常规：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，BPC40×109/L，原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示：增生明显活跃，原淋加幼淋占90%。诊断为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天，牙龈出血1次，为进一步治疗来我院。入院查体：中度贫血貌，双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。心肺腹未见异常。
入院诊断：急性淋巴细胞白血病L2型。
诊疗经过：入院后行骨髓象检查诊断同前，免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解，又予VDLP方案巩固化疗1疗程。已行5次腰穿，予鞘内注射MTX，第4次脑脊液蛋白偏高，余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽，10月24日查胸部CT显示双上肺内可见多个结节状致密影，最大约3.0cm×3.0crm，CT引导下活检示慢性炎症，给予爱罗苏抗炎治疗及雾化吸入。HLA配型与其妹陈映君完全相合。
目前情况：现化疗第10天，病人一般情况好，体温正常，无咳嗽、咳痰及其他不适主诉。查体无阳性体征。复查胸片左上肺斑片影较前缩小。血常规：WBC8.2×109/L，分类：N76%，L24%，PLT530×10/L，Hb92g/L。
目前诊断：急性淋巴细胞白血病L2型。下一步诊疗计划，继续化疗及抗炎治疗。
刘xx
交班记录
2022年1月10日
姓名：陈×，年龄：31岁，性别：女，单位职业：云南省×××建设银行职工。
入院日期：2022年9月13日，住院第120天。
入院情况：病人因骨痛4月，发热3周入院，2022年9月6日查血常规：Hb76g/L，WBC6.5×10/L，BPC40×109/L，原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示：增生明显活跃，原淋加幼淋占90%。诊断为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天，牙龈出血1次，为进一步治疗来我院。入院查体：中度贫血貌，双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。
心肺腹未见异常。
入院诊断：急性淋巴细胞白血病L2型。
诊疗经过：入院后行骨髓象检查诊断同前，免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解，又予VDLP方案巩固化疗1疗程，行7次腰穿，予鞘内注射MTX，第4次脑脊液蛋白偏高，余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽，10月24日查胸部CT显示：双上肺内可见多个结节状致密影，最大约3.0cm×3.0cm，CT引导下活检示慢性炎症，经抗炎治疗后已治愈。又予VM26加Ara-C巩固治疗于12月13日结束。HLA配型与其妹陈映君相合。已行移植前相关科室会诊未发现感染灶，并进双蒸饮食，口服肠道消毒药。通过循环采血，给供者备自体血800ml。
目前情况：无任何不适主诉，查体未见异常。复查肝肾功能、血常规正常。供者、受者CMVPP65抗原均阴性。交待事项：入室行异基因骨髓移植。
刘xx
接班记录
2022年1月10日
姓名：陈×，年龄：31岁，性别：女，单位职业：云南省×××建设银行职工。
入院日期：2022年9月13日，住院第120天。
入院情况：病人因骨痛4月，发热3周，2022年9月6日查血常规：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，BPC40×109/L，原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示：增生明显活跃，原加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天，牙龈出血1次，为进一步治疗来我院。入院查体：中度贫血貌，双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。心肺腹未见异常。
入院诊断：急性淋巴细胞白血病L2型。
诊疗经过：入院后行骨髓象检查诊断同前，免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解，又予VDLP方案巩固化疗1疗程，行7次腰穿，予鞘内注射MTX，第4次脑脊液蛋白偏高，余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽，10月24日查胸部CT显示双上肺内可见多个结节状致密影，最大约3.0cm×3.0cm，CT引导下活检示慢性炎症，经抗炎治疗后已治愈。又子VM26加AraC巩固治疗于12月13日结束。HLA配型与其妹陈映君相合。已行移植前相关科室会诊未发现感染灶，口服肠道消毒药。通过循环采血，给供者备自体血800ml。
目前情况：目前病情平稳，无任何不适主诉，查体未见异常。复查肝肾功能、血常规正常。心电图正常。
下一步将安排进行异基因骨髓移植。
陈××
移植前小结
2022年1月10日
病人陈×，女性，31岁，云南省××农业银行职工。
病人系急性淋巴细胞白血病，经1疗程化疗达完全缓解，现完全缓解近3月，一般情况好，无任何不适主诉，查体无阳性发现。腰穿脑压及脑脊液常规、生化、病理正常。胸片、心电图、骨髓象均未见异常。血常规：Hb125g/L，WBC3×109/L，BPC126×10/L。胞妹与其HLA全匹配，具备进行异基因骨髓移植治疗条件，血型供受者相同，均为O型。骨髓移植预处理采用经典的Cy+TBI方案，具体时间安排如下：1月10日入净化间，1月11日至1月12日环磷酰胺（Cy）化疗，1月14日至1月15日行全身放疗（TBI），1月16日移植其妹骨髓。病人身高159cm，体重57kg，体表面积1.59m2，具体用药：Cy 3.31g/d，静脉滴注一5天至一4天，TBI4.5Gy，一2至一1天。急性GVHD预防方法是联合免疫抑制和供者应用GCSF。
CSA用法，静脉滴注50mg/d，从一7至一2天，从一1天开始125mg/d。MTX用法是，十1，+3，+6，+11天各给12.5mg。提前给供者应用GCSF250μg/d，连用7天，促淋巴细胞功能改变，增加干细胞数量。支持治疗方法同前，促造血恢复，胃肠外营养，预防感染发生和血液制品支持。预防可能发生的各种并发症，如间质性肺炎和肝静脉栓塞综合征。预防肠道并发症，如肠道急性GVHD和放疗化疗的毒副作用。病人为HLA匹配供髓移植，增加干细胞数量和加强免疫抑制作用可取得较好治疗疗效。供受者血型相同，采髓后直接输注，基本维持以往设计的移植技术应用。
上述移植方法已向纪主任汇报，基本同意按此计划进行，该病人移植中预防GVHD是最重要的任务，预防急性GVHD方法设计合理，另一方面注意其他并发症的预防，移植时要精心治疗护理，促进移植取得成功。
陈×
输髓记录
2022年1月16日
今日上午10：20行异体骨髓输注，供者与受者血型为全相合，输髓前常规给予地塞米松2mg，氯苯那敏8mg，共输注骨髓1300ml，骨髓输注同时给予鱼精蛋白170mg中和骨髓中的肝素。输注400ml后给予呋塞米20mg，静脉注射。输注过程顺利，病人无不适主诉于12：40输毕。单个核细胞数达到3.39×108/kg。
王××
出院小结
2022年2月7日
姓名：陈×，性别：女，年龄：31岁，单位职业：云南省×××建设银行职工。
入院日期：2022年9月13日，出院日期：2022年2月7日，共住院147天。
入院情况：病人因骨痛4月，发热3周，皮肤出血点3天于去年9月经血常规、骨穿检查诊为急性淋巴细胞白血病I2型。在我科经VDLP方案化疗一疗程达完全缓解。又予VDLP方案、VM26加Ara-C方案巩固化疗两疗程。于2022年1月16日行HLA全相合异基因骨髓移植，预处理采用Cy加TBI，移植后+16天外周血白细胞大于1×109/L，第18天血小板达20×109/L以上，移植后+21日血常规：
WBC2×109/L，PLT34×109/L。移植后+22天，一般情况好，无明显不适主诉，出骨髓移植病房。
入院诊断：急性淋巴细胞白血病。
诊疗经过：化疗后，行全相合异基因骨髓移植。予口服CSA预防GVHD，口服肠道消毒药，静脉滴注蓉生静丙。监测CSA浓度，根据CSA浓度调整CSA用量为150mg/早，125mg/晚，每周监测CSA浓度在正常范围内。复查骨髓象正常，行血DNA检验为完全供者型。
出院时情况：病人一般情况好，体温正常，无明显不适主诉。查体无阳性体征。
复查肝肾功能正常，血常规：WBC6×109/L，分叶40%，PLT91×109/L，Hb80g/L。
出院诊断：急性淋巴细胞白血病；异基因骨髓移植术后
出院医嘱：①继续口服CSA，50天后按每周5%减量至半年停药；②继续口服肠道消毒药至移植后2月止；③继续口服保肝药物；④继续用蓉生静丙，2次/周，至移植后3个月停药；⑥在当地医院定期复查血常规及肝、肾功能；⑥移植后半年返院复查。
刘xx
以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“血液病科病历内容及书写要求”，如您想了解更多关于“血液病科病历内容及书写要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。