一、风湿科病历内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚有下列一些注意点：
（一）病史
关节炎或关节痛是风湿病的常见症状。关节症状的描述应注意以下几点：①有无诱因及前驱表现如咽痛、腹痛、腹泻、尿频和尿痛等；②关节局部有无疼痛、肿胀、发红、发热、发僵、摩接音及活动受限，晨僵持续时间；③首发受累的关节及关节病变的演变过程，演变时受累关节症状的持续时间，尤其是关节肿胀的持续时间，有无游走性，受累关节是否对称，是否留有畸形；④引起关节症状加重或缓解的因素，如休息还是活动后加重；⑤有无伴随症状如发热、皮疹、光过敏、皮下结节、眼炎、腰背痛、口腔溃疡、生殖器和外阴部溃疡、肌痛、肌无力、脱发、雷诺现象和口眼干燥等；⑥曾接受过的检查和治疗及治疗反应；⑦有无类似疾病的家族史。
（二）体格检查
风湿性疾病往往累及全身多个系统或器官，故需强调进行全身详细的体格检查，包括皮肤和黏膜、淋巴结、眼、心、肺、肝、脾及神经系统等。检查关节时应包括骨、关节及其支撑软组织和邻近的肌群。一般先从上肢关节开始检查，然后是躯干和下肢关节。每个关节按视、触、动和量的顺序系统地检查。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。检查应注意下列各项：
1.视诊观察关节有无红肿、皮疹、瘀斑、搬痕、色素沉着及窦道等。如关节有肿胀，应鉴别是关节局部还是全关节肿胀，是骨性膨大还是软组织肿胀，肿胀呈何种形状。关节有无脱位、半脱位及畸形。受累关节附近的指（趾）甲有无增厚、纵峰和顶针样凹陷等，附近的肌肉有无萎缩或肥大。脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转和成角。
2.触诊首先检查关节局部皮温，然后查压痛的部位、程度和范围，有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感和捻发感等。有无局部肿块及肿块的大小、质地及与周围组织的关系等。
3.关节活动情况观察关节活动有无受限，活动时有无异常响声及骨传导音异常。为了解病人的手活动功能，可令其快速握拳和完全伸开手指，还可进一步评价其对指功能。
4.测量对关节活动度的测量使用国际统一的中立位0°记录法。通过目测或量角器测量被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
5.各关节特殊检查
（1）手关节检查握力检查：粗略的检查是让病人紧握住检查者的2个或2个以上的手指，然后检查者再用力抽出，观察抽出的难易程度。比较准确的方法是先把血压计的气囊袖带对折2次，然后用其余部分绕成一卷，检查者将袖带充气至20mmHg，让病人用无支撑的手用力握压袖带，观察水银柱上升的最大高度为该手的握力。检测握力可了解病人关节炎程度或肌力的大小。
（2）腕关节检查握拳试验：病人将拇指握于学心，腕关节向尺侧倾斜活动，即可引起桡骨茎突处剧痛，检查者再用拇指按压病人的桡骨茎突隆起处，病人常因剧烈疼痛而躲避检查。此试验常用于诊断桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。
Tinel征：叩击腕管处正中神经区可引起食指及中指放射性疼痛，或叩击尺管处的尺神经可引起小指放射性疼痛。前者见于腕管综合征，而后者见于腕尺管综合征。
（3）肘关节检查Mill征：肘关节伸直时，屈腕，并使前臂做旋前动作，可引起肱骨外上保部疼痛，为Mill征阳性。Tinel征：在肘部内侧叩击尺神经时可有放射至手指尺侧远端的牵涉痛，为Tinel征阳性。
（4）肩关节检查杜加斯征（Dugas）：把手放在对侧肩上，同时使肘紧贴胸壁，如肘不能紧贴胸壁为阳性。痛弧：肩关节在不同角度主动外展时出现的疼痛，称为痛弧。如外展60°~120°范围内产生明显疼痛，而小于60°或大于120°时疼痛消失，提示肩峰下的肩袖病变。外展150°~180°出现疼痛则见于肩锁关节病变。
（5）髋关节检查“4”字试验：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲状，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶僻关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
（6（膝关节检查浮髌试验）平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压碳骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髋骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液（。
（7（骶髂关节检查床边试验（Gacnslen征（）病人仰卧位，身体贴近床边，检查者一只手按住病人一侧屈曲的小腿，使其尽量贴近腹壁，另一只手则按住该侧悬于床缘外的大腿往下压使该侧下肢过伸，如该侧骶髂关节出现疼痛为阳性，提示该侧骶髂关节有病变。“4”字试验）如前述。骶髂关节炎可出现屈膝侧阳性。
（8（脊往检查Schober试验）令病人直立，在背部正中线髂水平做一标记为零，向下5cm做标记，向上10cm再做另一标记，然后令病人前弯腰（双膝保持直立（测量两个标记间距离，若增加少于4cm即为阳性。
枕墙距和扩胸度测定）令病人靠墙直立，双脚跟贴墙，双腿直立，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应无距离。如有距离可见于强直性脊柱炎及其他脊柱病变。在第4肋间隙测量病人深吸气和深呼气胸围之差，为扩胸度测定。
直腿拾高试验和直腿拾高加强试验）病人平卧位，检查者一手握病人足跟，一手握膝伸侧，保持下肢伸直位，缓慢抬高足跟，如抬高至30°~70°时，引起下肢放射性疼痛为阳性，提示椎间盘脱出征，此时该侧坐骨神经根已受压。为增加坐骨神经牵拉强度，再被动使踝关节背屈，则下肢放射痛明显加剧，即直腿拾高加强试验阳性。
（三）检验及其他检查
对怀疑弥漫性结缔组织病的病人应行自身抗体的检查，包括抗核抗体谱等。抗核抗体检测是弥漫性结缔组织病的筛选实验，应进行血清稀释度的检测，并结合临床表现判断其意义。由于狼疮细胞检查的敏感性和特异性差，目前已基本上被淘汰。如怀疑脊柱关节病如强直性脊柱炎等，应行骶髂关节X线正位片，需注意的是）在进行该项检查前1天的晚间应服导泻剂，在晨起排便后再拍片，以保证X线片的清晰度。如果X线片有不能确定的病变，可行骶髂关节CT扫描。对于怀疑早期类风湿关节炎的病人，除需检测类风湿因子及其滴度外，还应检查抗核周因子（APF（、抗角蛋白抗体（AKA（或抗环瓜氨酸肽（CCP（抗体等。为确诊多肌炎或皮肌炎需行肌肉活检时，应选择中度无力、有压痛、无严重肌萎缩和创伤的肌肉。对于怀疑有干燥综合征的病人，应进行包括含糖试验、滤纸试验（Schirtmer试验（、角膜荧光染色和泪膜破裂试验等在内的粗筛试验。弥漫性结缔组织病病人如出现高热，应在高热时行多次血培养加药敏试验及检测C反应蛋白，判定是感染还是疾病本身的活动。
二、风湿科住院志示例
入院记录
姓名：杨××性别：女
年龄：59岁婚否：已婚
籍贯：河北民族：汉
家庭地址：河南省×××西区新星小区××
单位职业：河南省×××教育局工作人员
入院日期：2022年9月7日9：00
病史采集日期：2022年9月7日9：00
病情陈述者及可靠程度：本人可靠
主诉多关节肿痛8年，加重2个月。
现病史病人缘于2022年9月无诱因出现右腕关节持续性肿胀疼痛及屈伸受限，疼痛为钝痛，卧床休息一个晚上后疼痛明显，阴雨天症状也可加重，局部有轻度发热，但无发红和拒按，口服“消炎痛25mg，每天3次”，2天后症状稍有缓解，但1周后又相继出现双手掌指关节（MCPJ）、近端指间关节（PIPJ）、左腕、双膝、肘、肩和颞倾关节持续疼痛，其中双手MCPJ、PIPJ、左腕和双膝有明显肿胀及活动受限，伴明显晨僵，最长持续约4小时。以上关节疼痛严重时伴有午后低热，体温多波动在37.0~37.5℃之间，偶超过38℃，不伴盗汗、畏寒、寒战、咳嗽及腹泻等症状，用或不用“扑热息痛”体温均能在数小时后降至正常，降温时有大量出汗。曾在当地医院化验“类风湿因子阳性及血沉升高”，先后经“中药（具体不详）、芬必得”等治疗，关节疼痛可暂时得到缓解，而肿胀始终未完全消退，且一旦停药又可加重，从2014年开始逐渐出现双手指小关节畸形变，活动度降低，影响日常生活。
2015年开始长期口服“强的松”，最大量45mg/d，逐渐减量，维持5mg/d已2年半，关节症状趋于缓解。但2个月前因受凉感冒后出现以上关节症状再次加重，并新出现双足跖趾关节（MTPJ）持续肿胀疼痛，行走困难，生活难以自理，为进一步诊洽收入院。病人从2011年开始出现口、眼和皮肤干燥，逐年加重，目前进干食需用水送，哭时泪少，常感眼干涩和视物模糊，但无畏光和眼红。发病以来，否认有皮疹、光过敏、皮下结节、腰背痛、口腔溃疡、生殖器和外阴部溃疡、肌痛、肌无力、脱发和肢端遇冷变色等。饮食和睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显增减。
既往史否认“肝炎、结核、伤寒和疟疾”等传染病病史。预防接种史不详。
系统回顾：
五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。余见现病史。
呼吸系：无间断咳嗽、咳痰，无气急、咯血病史。
循环系：有“高血压病”史8年余，血压最高21.3/13.3kPa（160/100mmHg），长期以“依那普利”等降压药物治疗可基本维持正常血压。
消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
内分泌及代谢系：有“糖尿病”病史1年，口服“二甲双胍”等药物，血糖维持尚稳定。无心慌、多汗史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：无头痛，眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系：见现病史。外伤史及手术史：无。
中毒史及药物过敏史：曾对“青霉素和头孢唑林钠”过敏，主要表现为皮肤瘙痒性风团样皮疹。无中毒史，无食物过敏史。
个人史生于原籍，无外地长期居住史，小学文化程度。无烟、酒等特殊嗜好，无特殊化学及放射性毒物接触史，否认治游、输血和吸毒史。月经史1425。53，量不多，无痛经史。22岁结婚，孕4产4。
家族史父母均已去世，死因不详。祖母和母亲有“高血压病”史，丈夫及孩子均健康。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。
体格检查
一般情况体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压22.7/12.0kPa（170/90rmmHg）；发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，轻度库欣貌，语言流利，查体欠合作。
皮肤无苍白，弹性好，无黄染、无皮疹、无瘀斑及出血点。无皮下结节、溃疡、搬痕。
淋巴结浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅无畸形，发黑、光泽，无秃发、疮疖、搬痕。
眼部眉毛无脱落，两上眼睑无水肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑赞，瞳孔两侧等大等圆，对光反射灵敏，调节反射及粗测视力正常。
耳部耳郭无畸形。无牵涉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着，无龋齿、缺齿，齿龈无瘀血、溢脓、色素沉着，口腔少津，舌质干燥。
双侧扁桃体不肿大，未见分泌物，悬雍垂居中。
颈部对称，运动自如，无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不大，无结节、震颜、压痛，无血管杂音。
胸部
胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动自如，肋弓角约90℃，胸壁无肿块及扩张血管，两侧乳房对称，未见橘皮样外观，未触及包块，无压痛。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规整。
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下气肿、握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音传导两侧对称。无增强及减低，无干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心尖区无隆起。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颜及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常，如右表。听诊：心率80次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部视诊：腹部平坦对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。脐部下陷。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝、脾、肾及胆囊未触及。莫菲征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩击痛、移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无震水声。肝脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门阴囊无水肿，无皮损，肛门未见异常。
春往及四肢见专科查体。
神经系脑神经未见异常，全身肌肉未见明显萎缩，肌力正常，握力左手20mmHg，有手30mmHg，双侧膝腱反射、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射存在，双巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。四肢运动及感觉良好，腹壁反射均正常，两侧对称。
专科查体脊柱生理弯曲度正常存在，无弯腰受限，各棘突间无压痛。双手呈尺侧偏移，左手食指和中指呈纽孔花样畸形，右手食指掌指关节有半脱位，小指呈天鹅颈样畸形。双手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及双足MTPJ有轻至中度肿胀和压痛，其中双手PIPJ、MCPJ和腕关节有不同程度的屈伸受限，腕关节屈伸度数仅20°，以上关节无局部发红、皮疹及色素沉着等。双肘、肩和左膝关节有轻度压痛，无肿胀和发红，双侧抵髂关节无压痛，双“4”字试验阳性，双膝关节骨摩擦音阳性，右浮髌试验阳性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。
辅助检查
尿常规：蛋白（一），红细胞（一），尿糖2.8mmol/L（50rmg/dl），白细胞1~4个/HP。
血常规：Hb106g/L，RBC2.8×1012/L，WBC9.1×109/L，N69%，L26%，M10%，PLT390×10/L。
类风湿因子：6.42kU/L（642IU/dl），血沉57rmm/h，C反应蛋白87mg/L（8.7mg/dl）。
含糖试验60min；Schirmer试验：左眼3mrm，右眼2mm；角膜荧光染色：双眼有散在点状着色点；泪膜破裂时间：左眼8rmin，有眼5min。
x线片：双手、腕和膝关节均有明显骨质疏松，右食指掌指关节有半脱位，手指各关节间隙狭窄并有骨质糜烂和破坏，双腕关节间隙窄，有小囊性变，双膝关节不对称性变窄，有髁间棘变尖，边缘有骨赘形成。
1.类风湿关节炎1.类风湿关节炎
2.骨性关节炎（继发性）2.骨性关节炎（继发性）3.干燥综合征（继发性）3.干燥综合征（继发性）
5.糖尿病（2型）5.糖尿病（2型）刘××刘××
2022年9月8日2022年9月7日10：00
首次病程记录
2022年9月7日11：00
姓名：杨××性别：女性年龄：59岁
单位职业：河南省××局工作人员
因“多关节肿痛8年，加重2个月”于今日9：00入院。
综合病例特点：
1.中年女性。
2.病史要点病人缘于2022年9月无诱因出现右腕关节持续性肿胀疼痛及屈伸受限，疼痛为钝痛，卧床休息一个晚上后疼痛明显，阴雨天症状也可加重，局部有轻度发热，口服“消炎痛25mg，每天3次”，2天后症状稍缓解，但1周后义相继出现双手学指关节（MCPJ）、近端指间关节（PIPJ）、左腕、双膝、肘、肩和颗颌关节持续疼痛，其中双手MCPJ、PIPJ、左腕和双膝有明显肿胀及活动受限，伴明显辰僵，最长持续约4小时。以上关节疼痛严重时伴有午后低热，体温多波动在37.0~7.5℃之间，偶超过38℃，用或不用“扑热息痛”体温均能在数小时后降至正常，降温时有大量出汗。曾在当地医院化验“类风湿因子阳性及血沉升高”，先后经“中药（具体不详）、芬必得”等治疗，关节疼痛可暂时得到缓解，而肿胀始终未完全消退，且一旦停药又可加重，从2014年开始逐渐出现双手指小关节畸形变，活动度降低，影响日常生活。从2015年开始长期口服“强的松”，最大量45mg/d，逐渐减量，维持5mg/d已2年半，关节症状趋于缓解。但2个月前因受凉感冒后出现以上关节症状再次加重，并新出现双足跖址关节（MTPJ）持续肿胀疼痛，行走困难，生活难以自理。病人从2011年开始出现口、眼和皮肤干燥，逐年加重，目前进干食需用水送，哭时泪少，常感眼干涩和视物模糊，但无畏光和眼红。饮食和睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
3.既往史有高血压病史8年余，有糖尿病病史1年。对“青霉素和头孢唑林钠”过敏引起瘙痒性风团样皮疹。
4.查体体温37.5℃，22.9/9.33kPa（血压172/90mmHg）。慢性病容，轻度库欣貌，口腔少津，舌质干燥，淋巴结、心、肺、肝和脾无异常，双手尺侧偏移，左手食指和中指呈纽孔花样畸形，右手食指学指关节有半脱位，小指呈天鹅颈样畸形。双手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及双足MTPJ有轻至中度肿胀和压痛，其中双手PIPJ、MCPJ和腕关节有不同程度的屈伸受限。双肘、肩和左膝关节有轻度压痛，无肿胀和发红，双“4”字试验阳性，双膝关节骨摩擦音阳性，右浮髌试验阳性。握力左手20mmHg，右手30mmHg。
5.辅助检查尿常规显示有尿糖2.8mmol/L，白细胞1~4个/高倍镜视野。血常规有轻度贫血（血红蛋白106g/L，红细胞2.8×1012/L），血小板升高（390×10°/L）。类风湿因子明显升高（6.42kU/L），血沉和C反应蛋白均明显升高（分别为57mm/h和87mg/L）。X线片显示多部位骨质疏松，右食指掌指关节半脱位，手指各关节间隙狭窄并骨质糜烂和破坏，双腕关节间隙窄，有小囊性变，双膝关节不对称性变窄，有课间棘变尖，边缘有骨赘形成。
诊断：①类风湿关节炎；②骨性关节炎（继发性）；③干燥综合征（继发性）；④高血压病；⑤糖尿病（2型）。
诊疗计划：①护理：按内科护理常规，一级护理；②饮食：低盐糖尿病饮食；③化验：生化全套，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血清铁和铁蛋白，蛋直电泳，免疫球蛋白IgG、IgM和IgA，补体Co和Ca，抗核周因子，抗角蛋白抗体，抗核抗体及其滴度；④检查：心电图，胸片，肝胆胰脾肾超声检查，骨密度扫描；⑤治疗方案：口服英太青50mg，2次/日，外用1%扶他林乳胶剂，同时申请理疗，并请示上级医师指导治疗。
刘××2022年9月8日8：00张××主治医师
查房记录
病人为59岁的女性，病程8年，主要表现为持续性多关节肿痛，累及全身大小关节，对称性受累，有晨僵超过1h，伴发热，持续4~5小时，体温最高37.8℃，有口眼干燥。既往有高血压病史，近1年出现糖尿病。查体：库欣面容，浅表淋巴结不大，心肺无异常，双手MCPJ、PIPJ、腕和双膝关节轻至中度肿胀疼痛，握力减低，双肘不能伸直，右浮髌试验阳性。实验室检查血沉高，类风湿因子阳性，轻度贫血，血糖增高，尿比重低。诊断类风湿关节炎、继发性干燥综合征，骨关节炎、高血压病和继发性糖尿病是明确的。病人出现的低热，需注意排除结核，查胸片、抗结核抗体和PPD试验。治疗上可进行右膝关节穿刺抽液，并注射得宝松和欣维可，可使用慢作用药物青霉胺0.25g，1次/日。
刘××
2022年9月9日
右膝关节腔穿刺记录
病人取平卧位，选右膝关节髋骨外上缘为穿刺点。局部常规消毒、铺巾，以2%
利多卡因2ml局部浸润麻醉至关节腔。抽液后向关节腔内注射得宝松7mg，欣维可2ml后拔出穿刺针，穿刺点以碘酊消毒，无菌纱布覆盖，包扎。稍活动关节使药液在关节内均匀分布。嘱病人近3日局部勿接触水。操作过程顺利，病人无不适主诉。
操作者：梁××，助手：赵×。
刘××2022年9月11日黄××主任医师
查房记录
病人老年女性，病史8年，主要表现为持续性、进行性和破坏性多关节炎，累及双手PIPJ、MCPJ、肘、膝和双足MTPJ，晨僵达4小时。由于病人在病程中长期较大剂量地使用皮质激素治疗而出现继发性糖尿病。查体无补充。X线片检查显示双手、腕和膝关节明显骨质疏松，双膝关节骨质增生明显。胸片大致正常。主要考虑如下诊断：①双膝骨关节炎：病人体型肥胖，有多年的类风湿关节炎病史，查体双膝关节有明显骨擦音，加上X线片上膝关节有以上典型的改变，故诊断明确。②类风湿关节炎：病人有对称性多关节炎、累及双手腕及手指小关节，有明显晨僵，高滴度类风湿因子，双手X线片明显的关节破坏性改变，因此该诊断成立。③干燥综合征：类风湿关节炎往往合并干燥综合征，该病人有明显的口、眼和皮肤干燥，加上口眼干燥的筛选试验异常，病人有高水平的类风湿因子和免疫球蛋自，故该诊断也成立。④糖尿病和高血压：根据病人的家族史，结合临床化验及体检结果，该诊断成立。病人目前自服卡托普利25mg，3次/日，硝苯地平（心痛定）10mg/d，美托洛尔（倍他乐克）25mg/d，另外还加用了贝拉普利（洛汀新）20mg./d，降压药物太多，量似乎偏大，可暂停贝拉普利，认真观察血压变化，调整药物用量。病人出现的发热除可能与疾病活动有关外，确实要考虑有无感染，因病人用过大量激素，并有糖尿病，机体的抵抗力较差，容易合并感染特别是结核，可行有关的检查。
刘××
出院小结
2022年9月21日
姓名：杨××，年龄：59，性别：女，单位职业：河南省××局工作人员。
入院日期：2022年9月8日，出院日期：2022年9月21日，共住院13天。入院情况：因多关节肿痛8年，加重2个月入院。查体：体温37.5℃，血压172/90mmHg。心肺听诊未见异常，肝脾肋下未触及。双手尺侧偏移，左手食指和中指呈纽孔花样畸形，右手食指掌指关节有半脱位，小指呈天鹅颈样畸形。双手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及双足MTPJ有轻至中度肿胀和压痛，双手PIPJ、MCPJ和腕关节有不同程度的屈伸受限。双肘、肩和左膝关节有轻度压痛，双“4”字试验阳性，双膝关节骨摩擦音阳性，右浮髋试验阳性。化验：尿常规显示有尿糖2.8mmol/L（50mg/dl），白细胞1~4个/高倍镜视野。血常规有轻度贫血（Hb 106g/L，RBC2.8×1012/L），血小板升高（390×10/L）。类风湿因子明显升高（6.42kU/L），血沉和C反应蛋均明显升高（分别为57mm/h和87mg/L。X线片显示多部位骨质疏松，右食指掌指关节有半脱位，手指各关节间隙狭窄并有骨质糜烂和破坏，双腕关节间隙窄，有小囊性变，双膝关节不对称性变窄，有裸间棘变尖，边缘有骨赘形成。入院诊断：①类风湿关节炎；②骨性关节炎（继发性）；③干燥综合征（继发性）；④高血压病；⑤糖尿病（2型）。
诊疗经过：入院后给予低盐糖尿病饮食，针对关节症状应用英太青50mg，2次/日，青霉胺0.25g，1次/日，甲氨蝶呤5~7.5mg/周，向右膝关节腔内注射得宝松7mg及欣维可2rml，同时外用1%扶他林乳胶剂及局部理疗。针对病人血压高，应用卡托普利25mg，3次/日，硝苯地平（心痛定）10mg/d和美托洛尔（倍他乐克）25mg/d治疗。针对血糖明显升高，应用格列脲（优降糖）2.5mg口服，1次/日。针对可能的感染静脉应用力深抗感染治疗5天。
出院时情况：病人一般情况好，发热缓解，以上各关节症状均有明显减轻，各项生命体征平稳，病情稳定。查体：体温36.5℃，血压16.0/10.1kPa（120/76mmHg）。
双手PIPJ、MCPJ、腕、右膝及双足MTPJ有轻度压痛，其中双手PIPJ、MCPJ和腕关节轻度肿胀，右泽碳试验阴性。化验：尿常规显示有尿糖（一），白细胞Q/HP。血常规：Hb109g/L，RBC2.9×1012/L，PLT320×109/L。肝肾功能正常，血沉和C反应蛋白分别为47mm/小时和27mg/L。
出院诊断：①类风湿关节炎；②骨性关节炎（继发性）；③干燥综合征（继发性）；④高血压病；⑤糖尿病（2型）。
出院医嘱：
①按时服药，英太青50mg，2次/日，一般口服1~3个月；青霉胺0.25g，1次/日，至少1年以上；甲氨蝶呤每周7.5mg，至少半年以上；长期口服卡托普利25mg，3次/日，硝苯地平（心痛定）10mg/d，美托洛尔（倍他乐克）25mg/d。
②注意定期门诊复查血常规、尿常规、血压、血糖、肝功能和肾功能。③避免感冒，保持心情愉快。
刘××
以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“风湿科病历内容及书写要求”，如您想了解更多关于“风湿科病历内容及书写要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。