一、精神科病历内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
1.一般项目应记录病史供给者姓名、与病人的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解病人当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。对再次入院病人，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.既往史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史等，有无药物过敏史等情况。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围生期情况，自出生至当前，病人的生活、学习及工作经历与恋爱、婚姻及生育情况，夫妻感情状况，配偶及子女健康状况，女性病人的月经史，了解病前性格特征、人际关系及兴趣爱好和烟、酒等其他不良嗜好。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常病人。了解家庭生活情况，家庭成员间的关系，以及家庭环境对病人的影响程度等。
（二）体格检查
1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性病人时，应有护士在旁协助进行。
（三）精神检查
1.一般表现包括意识状态（清醒、蒙胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻，拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。精神检查合作情况。
2.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。
可采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而直接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及病人对症状的反应等。
3.言语及思维内容
（1）言语表达注意病人说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽，音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按病人原话，如实记录。
（2）思维内容①妄想，通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使病人对此更为坚信不移。妄想的具体内容，应按病人的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等表现。
4.情感注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调，注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
5.智力应根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取病人合作，检查结果才比较真实可靠。
（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。
（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性，鉴别能力、成语解释及对一般事物理解等。
（4）一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。
6.精神运动观察及检查有无下述异常表现。
（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、皱默不语、木僵等。
（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、兴奋激动、伤人与自伤行为、好管闲事等。
（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装。
7.定向力及自知力
（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。
（2）自知力指病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。
8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根据四诊八纲所见，进行辨证分型。
二、精神科住院志示例
入院记录
姓名：邵××单位职业：河北××税务局，干部性别：男通讯地址：河北省××县六沟乡
年龄：35岁入院日期：2022年4月4日12：50
婚姻：离异病史采取日期：2022年4月4日12：52
籍贯：河北病史记录日期：2022年4月4日14：00
民族：汉族
病情陈述者：邵××（哥哥，可靠欠详细）主诉认为有人议论自己，疑妻对自己不贞8年余，加重1个月。
现病史病人缘于2022年末，无明显原因认为妻子对自己不忠，说不出具体表现，怀疑同事背后议论自己，有人小声说话便认为是在说自己，说话絮叨。2011年有一练功者让其熄灯后给其“发功”，便认为此人趁黑摸他的妻子，并认为妻子对自己不贞，怀疑周围的人都在议论他，说他的坏话。2012年到天津一所精神病医院诊治，诊断为“精神分裂症”，服用“氯丙嗦”等抗精神病药物治疗（具体不详）4个月，好转出院，出院后能从事一般的工作，因自行停药，出现病情反复，无端认为其妻对自己不贞，周围的人都在议论自己，有时情绪不稳定，常与其妻吵架，偶有殴打妻子的行为。2014年离婚，与父母一同生活，未系统服药治疗，不能正常工作。2015年到石家庄某私人精神病医院住院治疗，应用抗精神病药物、中药（具体药名及剂量不详）及针灸治疗4个月，病情好转出院，后仍未系统服药。2015年与前妻复婚后，又认为妻子对自己不忠心，经常与妻子打架，2016年秋又离婚。近一个月来自行停药，病情加重，认为妻子对不起自己，有时跟踪自己的妻子，看见妻子跟别人说话，便认为妻子跟别人好。有时认为有人跟踪自己，监视自己的一举一动，还认为别人要害自己，睡觉时要把门顶住，认为有人会穿墙术，不敢入睡。认为医生给自己的药有很大的毒副作用。夜间睡眠较差，有时整夜不人睡，第二天精力很充沛，看见别人做个动作，便认为是针对他的，说背上的瘊子是有人拿激光枪打的，并在里面埋了毒。睡眠差，饮食尚好，大、小便正常。2022年4月4日到我院门诊检查，诊断为“精神分裂症”，收人我科住院治疗。病人自发病以来饮食一般，睡眠较差，无头痛及发热，无毁物等行为。
既往史平素体健，否认传染病史，近期无预防接种史。
系统回顾
五官器：头部无疖疮及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓，听力正常。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛及扁桃体发炎病史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系：无心悸、气短、头绿、心前区痛、高血压、水肿史。
消化系：无上腹部疼痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气史，无腹痛、腹泻，无脓血便史，无尿黄及皮肤黄染史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。无腰痛、水肿及外生殖器溃疡病史。
血液系：无头晕、心悸、耳鸣及骨骼疼痛史，无鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌及代谢系：无颈包块、心悸、多汗、畏寒、抽搐史，无多饮、多尿、多食史。神经系：无头痛、恶心、呕吐及视物障碍，无抽搐、意识障碍及大、小便失禁史。
运动系：无运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史病人1973年6月20日，生于河北××，系第二胎，足月顺产，母孕期正常，幼年发育良好，适龄上学，学习成绩一般，大专文化，1994年毕业后到××税务局工作，人际关系可。无疫区旅居史。平时性格内向。吸烟20支/日，无饮酒史及其他嗜好。否认毒物、放射性物质及传染病接触史。
家族史父母健在，兄一人体健。一女身体健康，家族中无遗传病史及相似病病人。
体格检查
一般情况体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压18.7/13.3kPa（140100mmHg）。发育正常，营养中等，自动体位，面色如常人，神志清楚，查体合作。
皮肤及淋巴结全身皮肤、黏膜无黄染，未见皮疹及出血点、蜘蛛痣，无皮下结节，无水肿，有弹性，因出汗较多，皮肤略显湿润。全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅无畸形，毛发分布正常，无异常隆起及压痛。
眼部眉毛无脱落，双眼睑无水肿，睑缘无内、外翻，无倒睫。睑结膜无充血、滤泡及斑痕，球结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜无云翳。双侧瞳孔等大等园，对光反射存在。
耳部耳郭无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。
口腔口唇无发绀，牙齿整齐，牙龈无出血，舌色淡红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。悬雍垂居中。
颈部颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节、震颜，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸节律规整，语颤相称，无胸膜摩挨感。
肺脏视诊：呼吸节律规整，呼吸运动两侧对称。
触诊：无语音震颜及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸移动度4.5cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导双侧对称。
心脏视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线内0.5cm，搏动范围1cm。
触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线内0.5crm处最强。心前区未触及震颜，无抬举性搏动及心包摩接感。
叩诊：心浊音界无扩大，如右表。
听诊：心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部视诊：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。
叩诊：腹部无移动性浊音，肝脾区无叩击痛，双肾区无即击痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分，胃区无震水音，肝脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
肛门及外生殖器外生殖器发育正常，无包茎、尿道分泌物，睾丸位置、大小正常，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、结节及静脉曲张，阴囊无肿胀，肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢脊柱四肢无畸形，肌张力正常，脊柱无叩击痛，关节无红肿，活动自如。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统嗅神经正常，视力正常。粗测视野正常。上睑无下垂，眼球各方向活动自如，无震颤。面部感觉无异常。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，颓肌、咬肌无萎缩，两侧肌力相等。角膜反射存在，张口时下颌无偏斜。皱额、闭眼、露牙均佳。
鼻唇沟无变浅。听力正常。无声音嘶哑、失音、鼻音及吞咽困难。软腭动度正常。悬雍垂无偏斜。咽反射存在。胸锁乳突肌及斜方肌无萎缩。伸舌无偏斜，舌肌无娄缩和肌纤维颜动。无肌肉萎缩和肌束颤动。肌力、肌张力正常。无不自主运动。
痛、温、触觉正常。位置觉和震动觉无异常。皮肤定位觉，两点辨别觉和物体辨别觉均正常。角膜、腹壁、提睾反射正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝和跟腱反射正常。未引出猫夫曼征、巴宾斯基征、戈登征、奥本海姆征和查多克征。未引出凯尔尼格征、布鲁津斯基征。
精神检查
一般表现意识清楚，接触较被动，服饰整齐，注意力欠集中，问答切题，个人生活自理差，检查欠合作，强制送人病房。
知觉查及明显的感觉异常，有内脏性不适，称自己肚子里的脏器不舒服，形容不出来，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍。
你哪里不舒服？我肚子难受。
你肚子哪里难受？我肚子里都难受，形容不出来。
一个人时，听到过别的声音吗？没有。一个人时，看见过别的东西吗？没有。
你看人或看别的东西时，样子有变化吗？没有。看东西时的距离，跟实际距离有变化吗？没有。
言语及思维言语清楚，语量多、语速稍快、语音无明显异常。查及明显的关系、被害、嫉妒及被监视感，认为有人要害他，别人做的动作都是针对他的，认为妻子对自己不忠，认为领导派人跟踪自己。
有人背后议论你吗？是的。
什么人背后议论你啊？好多人，有我们单位的，有我们小区的。
他们背后说你什么啊？说关于我的坏话。
听说你离婚了？
为什么离婚了？她老跟别的人好，我们经常打架，所以就分开了。
她跟别的人好，你抓到过吗？没有，我看见过。
你感觉周团的人对你好吗？不好，我很害怕，他们都想害我。
他们为什么害你，怎么害你的？不知道，怎么害我我也不知道，我很害怕。
你说的他们都有谁啊？有领导派来的人，也有周围的人。
领导派人监视过你吗？是的，他派人跟踪我。
领导为什么派人跟踪你啊？不知道，有一次我去开会，看见后面有人跟踪我，他们都是领导的人。
智力远、近、即刻记忆力正常；计算力尚好，如“100-7=93、93-7=86”；分析综合能力可，一般常识能理解，智能与病人所受的教育及病人的生活环境相吻合。
你是哪一年结婚的？我是1991年结婚的。（对）你早上吃的什么饭？鸡蛋跟馒头。（对）跟我记住4526356。（1分钟后复读）4526356。
泥菩萨过河是什么意思？自身难保。
橘子跟苹果有什么异同？都是水果，味道不一样。
一斤铁和一斤棉花哪个重？一样重。
小孩和矮子有什么不一样吗？小孩是年龄小，矮子是个子小，情感表情平淡，情绪不稳，情感反应与思维内容及环境不协调。无悲观厌世情绪。
有什么心事吗？我妻子跟别人好，对我不忠（表情没有痛苦变化）。
周周的人对你好吗？他们都想害死我（面带笑答）。
精神运动饮食一般，睡眠较差，对治疗护理欠合作。无精神运动性兴奋和抑制，无伤人毁物行为和奇异动作。
定向力及自知力对时间、地点、人物及自身处境辨别清楚，对自身疾病无认识及批判能力，无自知力。你叫什么名字？部××。
你这是在什么地方？北京261医院。
现在是什么时间？中午，刚吃完午饭。
我是干什么的？医生，看病的。
你有什么毛病吗？我很好，没有什么病。为什么到医院来？他们强制送我来的。
辅助检查血常规：Hb148g/L，RBC4.46×1012/L，WBC6.3×109/L，N58%，L34%，PLT186×10/L。尿常规：大致正常。便常规：黄、软、镜检正常。
小结病人邵××，男，35岁，主因行为异常、胡言乱语，多疑、认为妻子不贞8年余入院，病前性格内向。2022年无明显原因出现怀疑同事背后议论他，有人小声说话便认为是在说自己，说话絮叨。2011年出现认为妻子有外遇，怀疑周围的人都在议论他，先后两次在精神病医院住院治疗，均病情好转出院，在外又自行停药，病情加重，因在家难以管理，来我院治疗。家族史阴性。躯体及神经系统检查未见阳性体征。精神检查：意识清楚，接触较被动，注意力欠集中，个人生活自理差，强制送人病房。查及明显的感觉障碍，有内感性不适。语量多、语速稍快。查及明显的关系、被害、嫉妒妄想及被监视感。表情平淡，情绪不稳，情感反应与思维内容及周围环境欠协调。远、近、即刻记忆力正常，无精神运动性兴奋和抑制，无伤人毁物行为和奇异动作。定向力佳，无自知力。
精神分裂症，偏执型精神分裂症，偏执型
2022年4月5日2022年4月4日
首次病程记录
2022年4月4日14：00姓名：邵××性别：男
年龄：35岁民族：汉族
籍贯：河北单位职业：河北××税务局，干部
因认为有人议论自己，疑妻子对自己不贞8年余，加重1月，于2022年4月4日入院。
综合病历特点：
1.青年男性，病前性格内向。
2.病史要点病人缘于2022年末，无明显原因认为妻子对自己不忠，说不出具体表现，怀疑同事背后议论自己，有人小声说话便认为是在说自己，说话絮叨。
2011年有一练功者让其熄灯后给其“发功”，便认为此人趁黑摸他的妻子，认为妻子对自己不贞，怀疑周围的人都在议论他，说他的坏话。2012年到天津一所精神病医院诊治，诊断为“精神分裂症”，服用“氯丙嗦”等抗精神病药物治疗（具体不详）4个月，好转出院，出院后能从事一般的工作，因自行停药，出现病情反复，无端认为其妻对自己不贞，周围的人都在议论自己，有时情绪不稳定，常与其妻吵架，偶有殴打妻子的行为，2014年离婚，与父母一同生活，未系统服药治疗，不能正常的工作。2015年到石家庄某私人精神病医院住院治疗，应用抗精神病药物、中药（具体药名及剂量不详）及针灸治疗4个月，病情好转出院，后仍未系统服药。2015年与前妻复婚后，又认为妻子对自己不忠心，经常与妻子打架，2016年秋又离婚。近1个月来自行停药，病情加重，认为妻子对不起自己，有时跟踪自己的妻子，看见妻子跟别人说话，便认为妻子跟别人好。有时认为有人跟踪自己，监视自己的一举一动，还认为别人要害自己，睡觉时要把门顶住，认为有人会穿墙术，不敢入睡。认为医生给自己的药有很大的毒副作用，可以吃死自己，夜间睡眠较差，有时整夜不人睡，第二天，精力很充沛，看见别人做个动作，便认为是针对他的，说背上的瘊子是有人拿激光枪打的，并在里面埋了毒。睡眠差，饮食尚好，大、小便正常。2022年4月4日到我院门诊检查，诊断为“精神分裂症”，收入我科住院治疗，病人自发病以来饮食一般，睡眠较差，无头痛及发热，无毁物等行为。
3.既往史否认传染病史，近期无预防接种史，无外伤及手术史，无药物过敏史。
4.查体体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压18.7/13.3kPa（140/100mmHg）。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位。全身皮肤无黄染，无策痕，浅表淋巴结未扪及。五官端正，两侧瞳孔等大，两侧鼻通气良好，两外耳道无溢脓。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无差异，即呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心界叩诊不大，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢关节无红肿。神经系统检查未见阳性体征。
专科检查：意识清楚，接触较被动，服饰整齐，注意力欠集中，问答切题，个人生活自理差，检查欠合作，强制送人病房。未查及明显幻觉、错觉及感知综合障碍。语量多、语速稍快、语音无明显异常。查及明显的被害、关系及嫉妒妄想等妄想体验和被监视感，认为有人要害他，别人做的动作都是针对他的，认为妻子对自己不忠，认为领导派人跟踪自己。表情平淡，情绪不稳，情感反应与思维内容及周围环境欠协调，无悲观厌世情绪。远、近、即刻记忆力正常；计算力尚好，如“100-7=93、93-7=86”；分析综合能力可，一般常识能理解，智能与病人所受的教育及病人的生活环境相吻合。饮食一般，睡眠较差，对治疗护理欠合作。无精神运动性兴奋和抑制，无伤人毁物行为和奇异动作。对时间、地点、人物及自身处境辨别清楚，定向力佳。否认有病，对自身疾病无认识及批判能力，无自知力。
5.检验及特殊检查血常规：Hb 1488/L，RBC4.46×1012/L，WBC6.3×109/L，N59%，L34%，PLT186×10/L。胸透及心电图检查：未做。
拟诊讨论：
1.躁狂抑郁性精神病（躁狂型）病人以情绪高涨、思维奔逸、意志行为增多为主要特征，表现兴高采烈，洋洋自得；兴奋话多，滔滔不绝，观念飘忽，音联意联，吹嘘自己才华出众；交际多，素不相识的人一见如故，整天忙忙碌碌，但虎头蛇尾，一事无成。此病人虽有广泛的夸大妄想，但不具备上述三高的特点，不支持此病。
2.偏执性精神病病人以系统的夸大、被害、嫉妒等妄想为主要症状，内容固定，与现实生活有联系，不经了解，难辨是非，这种病人人格保持完整，如果病人隐瞒其系统妄想，则与正常人无异。该病人妄想内容荒谬泛化，可排除本病。
3.精神分裂症一偏执型多发病于中青年，起病较缓慢，起初变得敏感多疑，逐渐发展成妄想；妄想的范围可逐渐扩大，内容泛化，以关系、被害妄想为最多，其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想，一般不伴有感知障碍，或虽伴有幻觉，但在整个病程中仍以妄想为主；此病人符合上述症状，故此诊断成立。
初步诊断：精神分裂症。
诊疗计划：
1.拟查项目计划完成日期
血尿便常规、血型2008-4-4生化全项、乙肝五项2008-4-4心电图、胸透检查2008-4-52.治疗①按精神病一般护理常规；一级护理；普食；②抗精神病药物治疗：快速氟啶醇治疗。氟账啶醇注射液10mg、盐酸异丙嗪50mg，肌内注射，2次/日，以后逐渐停用氟哌啶醇快速治疗，加用维思通治疗；③心理治疗：3次/周，工娱治疗5次/周，行为娇正治疗1次/日。
预后估计：病人诊断为精神分裂症（偏执型），慢性起病，病程较长，未经系统洽疗，预计疗效较差。
李xx
一般病程记录及出院记录略。
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