一、小儿科病历内容及书写要求
病史询问参阅第一章，但须注意下列儿科特殊要求：
（一）病史
个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹。吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染、用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2.喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐，其性质及时间。增加辅食情况。何时断乳，现在饮食，有无偏食、挑食。2岁以内患儿重点询问。
3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间，何时会叫爸爸、妈妈；家庭及学校生活能否适应，学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4.生活习惯，起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
既往史
1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。是否有“SARS”
接触史，是否到过禽流感疫区。
2.过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。
3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1.父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症，分娩史等。
2.如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3.家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查不易受哭闹影响的部位如胸部、腹部，后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：
1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2.一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3.头部毛发色泽，有无秃发、头虱，头颅有无畸形、颅骨软化，肉门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
4.胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颜及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。
5.腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭时进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。
6.神经系统详见神经科病历。
7.疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应做智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。
二、小儿内科住院志示例
入院记录
姓名：张×
亲属姓名：儿父张××
性别：男
家庭地址：北京××街××号
年龄：4岁10月入院日期：2022年9月15日10：30
籍贯：山东蒙阴县
病史陈述者：儿父
民族：汉族
病历记录日期：2022年9月15日11：30
主诉3天前抽搐1次。
现病史患儿3天前无何明显诱因突然出现抽搐1次，经8~10分钟自行停止，当时呼之不应，四肢抽动。抽后神志清，不吐，无发热。未出现大小便失禁、即刻肌内注射“安定”0.7ml。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地，但无抽搐。
为明确诊断及治疗门诊以“癫痫”收入院。发病以来无鼻塞、流涕，无咳嗽，无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛。自患病以来，患儿精神饮食稍差，大小便正常，睡眠安。
个人史胎儿围产期情况第一胎第一产，足月顺产，出生时可能有窒息史，母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史：母乳喂养，按时添加辅食。
发育史：生后发育咯延迟，1岁半会走路，2岁时会说话叫爸妈，稍后可发双节音。生长发育落后于同龄儿。生活习惯晚睡眠10~~12小时，大便约每天1次，成形，色黄。
既往史
一般健康：状况既往2岁内抽搐2次，每次持续15分钟，每次体温在37.5～38℃之间。
传染病史：无肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。预防接种史：按时预防接种。
家族史父母身体健康，非近亲婚配。
家庭成员情况：否认家族中有癫痫等遗传性及传染性疾病史。
家庭环境：经济情况和住房条件一般。
体格检查
一般测体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压9.33/6.67kPa
（70/50mmHg），体重17kg，身高105cm，坐高60cm，头围50cm，胸围53cm。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神稍差，查体合作。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹及出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅无畸形，骨缝闭合。无皮脂溢出，无搬痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颜。瞳孔等大等圆，对光反应正常。耳部两侧耳郭无畸形、外耳道无溢液，未见脓点。耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外益。口腔口唇无发绀、无疱疹，无口角皲裂，乳牙20枚，齿龈无红肿，口腔黏膜无疮疹、无出血点及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽部充血，悬雍垂居中，反射正常，扁桃体I~Ⅱ度肿大，充血，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓两侧对称，无鸡胸及漏斗胸，无郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸运动自如。
触诊：双侧语颤正常。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约
0.5cm，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间。触诊：心前区搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无拾举感，未触及细震颜。
即诊：心脏浊音界不扩大，心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm。心左界在第4肋间锁骨中线外1crm，心右浊音界在第4肋间胸骨有缘外约0.5cm处。
听诊：心率80次/分，节律规整，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，各瓣膜听诊区无病理性杂音，P2>A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐痛。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，膀胱未触及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
生殖器及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，肋脊角无压痛及即击痛，无畸形，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指（趾），股动脉及肱动脉无枪击音、双下肢无凹陷性水肿。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射、两侧跟、膝腱反射、提睾反射存在，凯尔尼格征、布鲁津斯基征及巴宾斯基征均阴性。
检验及其他检查血常规：无异常。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：
无异常。胸部透视：未见异常。X线胸片：未见异常。
小结张×，男，4岁10月因抽搐1次入院，患儿系男性，学龄前期儿童，以反复抽搐或突然意识丧失为主要表现，出生时有可疑窒息史。3天前无何明显诱因突然出现抽搐1次，经8~10分钟自行停止，当时呼之不应、四肢抽动。抽后神志清，不吐、无发热。未出现大小便失禁，即刻肌内注射“安定0.7ml”。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地，但无抽搐。查体：咽部充血，扁桃体I~Ⅱ度肿大、充血，心肺腹无异常，神经系统未见阳性体征。
最后诊断初步诊断
刘军
3.左侧颞极蛛网膜囊肿2022年9月15日
刘军2022年9月18日
首次病程记录
2022年9月15日11：00
年龄：4岁10月
住址：北京××街××号
入院时间：2022年9月15日10：30
患儿因3天前出现抽搐1次于今日10：30入院。
综合病例特点：
1.4岁10月男性。
2.病史要点因3天前出现抽搐1次入院，当时呼之不应，四肢抽动，经8～10分钟自行停止，抽后神志清，不吐，无发热，未出现二便失禁。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地，但无抽搐。既往2岁内抽搐2次，每次持续15分钟，每次体温在37.5~38℃之间。有反复发作的惊厥史、且为全身性发作，智商75（属于减低）。
3.现病史2岁内抽搐2次，每次持续15分钟，每次体温在37.5~38℃之间。否认肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无“非典”病人接触史。
4.查体体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体重17kg。发育正常、营养中等、自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。现膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。无鼻翼扇动，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体I~Ⅱ度肿大，充血，未见脓点。颈软，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿音及哮鸣音。心率80次/分，节律规整，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2>A2，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无即击痛。肛门及外生殖器无畸形及红肿。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿。双侧跟、膝腱反射正常，凯尔尼格征、布鲁津斯基征及巴宾斯基征均阴性。
5.辅诊检查：血常规：WBC9.6×109/L，N55%，L44%，RBC4.3×1012/L，Hb120g/L，PTL 196×10/L。粪、尿常规检查未见异常。拟诊讨论：根据患儿发病时的表现，体征。诊断考虑：①城痛；②智力迟缓。
初步诊断：①旗痛；②智力迟缓。
诊疗计划：
1.二级护理。
2.普食。
3.请心理科会诊测患儿智商，必要时去儿童医院会诊。请神经内科会诊。请眼科会诊，行脑干听觉诱发电位、耳声发射检查。
4.行肾上腺CT检查。动态脑电图、头部磁共振成像、头颅磁共振血管像。
5.治疗：①暂时给维生素B1、维生素B6口服；②抽搐时给予对症治疗，护理好患儿，防止摔伤；③完善各种检查后给予抗癫痛药物治疗。
刘军2022年9月16日9：00张××副主任
查房记录
患儿一般状况尚可，未发生抽搐，无发热，饮食及睡眠尚可。神经系统查体未见异常。查血尿常规正常，生化全套正常。心电图：窦性心律，正常心电图。脑电图：顶枕枕颓可见局限性尖慢波，以左侧明显，提示不正常脑电图。张××副主任指示脑电图提示烦瘤可能性较大，治疗暂不变，等待头颜磁共振成像结果。
刘军2022年9月19日9：00徐×主任
查房记录
患儿昨日晨起再次出现不明原因晕倒，数秒钟后自行缓解，无明显意识障碍，无发热饮食尚可。查体：咽部充血，扁桃体I度肿大，无神经系统体征。头部磁共振成像回报：双侧侧脑室后角旁脑白质及双枕叶T1，长T2异常信号，建议进一步检查，诊断左侧颞极蛛网膜囊肿。徐×主任指示请心理科会诊测患儿智商，请神经内科会诊，必要时儿童医院会诊。
刘军2022年9月27日9：00
患儿今日一般状况尚可，未发生抽搐，无发热，饮食及睡眠尚可。查体同上。脑干听觉诱发电位正常，核磁血管像未见异常，可排除脑血管疾病。今日去儿童医院查脑电图，结果回报：基本节律：枕区可见8Hza波，调节欠佳，波幅10~~60μV。左右半球对称，全区显示中度节律失调。慢波：全区可见较多中波幅4~7H20波。快波：全区可见少数β波散在。过度换气欠合作。睁闭眼反应：a波抑制欠完全。睡眠脑电图：在睡眠图中可见不规则中一高幅慢波、峰波、少许睡眠纺锤波，左有半球对称。异常波：双侧中央、顶、枕、后颞可见散在阵发高幅2.0~3.2Hz尖棘慢综合波。（时有左右不同时出现）结论：异常脑电图。临床诊断：①癫痛；②智力迟缓。儿童医院与我科诊断相同，今日加用德巴金糖浆（丙戊酸钠）进行治疗，每次4ml（160mg），2次/日，密切观察病儿病情变化，必要时调整剂量。
出院小结
2022年10月6日
姓名：张×，性别：男，年龄：4岁10月，住址：北京××街××号。
入院时间：2022年9月15日10：30，出院时间：2022年10月6日，共住院21天。
入院情况：患儿入院前3天抽搐1次，抽搐时呼之不应，四肢抽动，经8~10分钟自行停止，抽后神志清，不吐，无发热，未出现大小便失禁。入院前2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地。但无抽搐。入院时查体：咽部充血，双扁桃体I～Ⅱ度肿大。余未见异常。
入院诊断：颤痫。
诊疗经过：入院后经过动态脑电图、头部核磁、头颅磁共振血管像等检查，明确诊断：①癫痫；②脑质营养不良；③左侧颞被蛛网膜囊肿。脑白质营养不良与左侧颓极蛛网膜囊肿均有可能继发i痛。治疗：德巴金糖浆（丙戊酸钠），每次4ml（160mg），2次/日，口服。
出院时情况：患儿无抽搐、一般状况好，查体未见异常。
出院诊断：①巅痫；②脑白质营养不良；③左侧颞极蛛网膜囊肿。
出院医嘱：①继续口服德巴金；②观察病情变化，根据病情调整药物剂量；③每个月定期复查病情。
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