一、病历书写内容及要求
见普通外科病历。
二、肾移植住院志示例
入院记录
姓名：刘xx性别：男
籍贯：北京市民族：汉族
家庭地址：北京海淀区×××路甲9号
单位职业：中国××××网络系统公司职员入院日期：2022年5月14日9：30病情陈述者及可靠程度：病人本人，可靠。
主诉反复发作性水肿、蛋白尿9年，加重伴尿少6个月。
现病史病人自幼经常感冒，每月最少发病1次，每次均伴有咽痛及发热，2022年3月咽痛发热，伴肉眼血尿，有颜面水肿，腰部酸胀，尿量少约800ml/d。在当地医院检查：尿常规蛋白阳性。红细胞（++），白细胞（+）、颗粒管型（+）。血压正常。诊断为急性肾炎。给予“青霉素、链霉毒、泼尼松”及“利尿剂”等治疗，1周后眼观血尿消失，1月后水肿消退，尿蛋自（十+~+十十）。有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋微量，随之出院。2016年6月起颜面及双下肢水肿，食欲明显下降，乏力，消瘦。面色蜡黄，时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少600ml/d。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg），血红蛋白65g/L，血Cr628.2μmol/L，血BUN 28.9mmol/I。二氧化碳结合力14.4mmol/L，曾用“潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇”等治疗。因疗效差，于2016年9月10日行左前臂静脉内痿术。9月25日开始血透，每2周5次。病情稳定，拟行同种异体肾移植术入我院。
既往史平素身体虚弱。幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。否认“肝炎”、“结核”、“痢疾”、“伤寒”等传染病史，按时行预防接种。
系统回顾
五官器：无畏光、长期流泪和视物模糊史。病人自幼经常感冒，每月最少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。耳无流脓、耳鸣及听力障碍史。无鼻流脓涕、出血和嗅觉障碍史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：无慢性咳嗽、气喘、呼吸困难、咳痰及咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛史，血压有时偏高。
消化系：无泛酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹泻和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑史。
内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
泌尿生殖系：见现病史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识丧失和精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、关节脱位、骨折史。外伤及手术史：2022年5月行扁桃体摘除术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于北京市，未到过外地。无烟酒嗜好，无吸毒史，无冶游史，无化学及放射毒物接触史。未婚。
家族史父母亲身体健康，家族中无类似病人及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压21.3/12.0kPa
（160/90mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
贫血貌。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性差，无水肿、紫巍。
淋巴结全身未扪及肿大淋巴结。
头部
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀，无秃发及疮。
眼部双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。睑结膜稍显苍白。
耳部双侧耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦区无压痛。
口腔口臭轻，口唇浅红，无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔黏膜无溃疡，无出血及色素沉着，舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颤。扁桃体窝无扁桃体。咽部无充血。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，无震颜及血管杂音。未触及肿块。
胸部
胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常，肋弓角90°。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。
肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩接感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4.5cm。
听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿啰音及胸膜擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏咯向左下扩大，如右表。
听诊：心率90次/分，心律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音、心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第9~11肋间，宽5.5cm，肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音弱，0~1次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、痿管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。
奇柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音。桡动脉搏动正常。
神经系统四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无压痛及即击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈三角形分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.0cm×2.5cm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。
辅助检查
血常规：Hb56g/L，RBC1.7×1012/L，WBC3.7×109/L，N86%，L14%。血Cr 919.4umol/L，BUN 28.6mmol/L，血钙2.25mmol/L，血磷0.294mmol/L，免疫球蛋直：IgG9.25g/L，IgA1.88g/L，IgM0.6g/L。淋巴细胞转化率65%，玫瑰花结实验20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性，血补体C3100mg/L。血胆固醇3.2mmol/L。血浆渗透压368mmol/L。HBsAg阴性。
尿常规：蛋白（十+），RBC10~25/HP，WBC 10~15/HP，尿比重1.010。
小结病人自幼经常感冒，每月最少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。2022年3月咽痛发热，当时尿化验有蛋白及红白细胞，诊断为急性肾炎，经抗炎、利尿、中药等治疗病情稳定。2016年6月起颜面及双下肢水肿，诊断为肾功能不全（尿毒症期）。于2016年9月10日在外院行左前臂静脉内瘘术，9月25日开始血透，每2周5次。入院后查体：血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg），心肺听诊未见异常。双肾区无压痛及叩击痛。辅诊检查：Hb56g/1，RBC 1.7×1012/L，血Cr 919.4umol/L，BUN 28.6mmol/L
1.慢性肾炎；2.尿毒症；3.肾性贫血
2022年5月15日2022年5月14日10:30
首次病程记录
2022年5月14日10:30姓名：刘xx性别：男
年龄：27岁单位职业：中国××××网络系统公司职员
因反复发作性水肿、蛋白尿9年，加重伴尿少6个月。于今日9：30入院。
综合病例特点：
1.男性，27岁。
2.病史要点病人自幼经常感冒，每月最少发病1次，每次均伴有咽痛及发热，2022年3月咽痛发热，伴肉眼血尿，有颜面水肿，腰部酸胀，尿量少约800ml/d。
在当地医院检查：尿蛋白阳性，红细胞（++），白细胞（+）、颗粒管型（+）。血压正常。诊断为急性肾炎。给予“青霉素、链霉毒、泼尼松及利尿剂”等治疗，1周后眼观血尿消失，1个月后水肿消退，但尿蛋白（+十~十++）。有少量红细胞、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随之出院。2016年6月起颜面及双下肢水肿，食欲明显下降，乏力，消瘦。面色蜡黄，时有不自主地四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少600ml/d。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg），血红蛋白65g/L，血Cr 628.2umol/L，血BUN 28.9mrmol/L。二氧化碳结合力14.4mmol/L，曾用“潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇”等治疗。因疗效差，于2016年9月10日行左前臂静脉内痿术。9月25日开始血透，每2周5次。拟行同种异体肾移植术，入我院。
3.既往史平素身体虚弱。幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。2022年5月行扁桃体摘除术。无高血压、脑血栓和脑出血病史。无药物过敏史，无外伤史。
4.查体脉搏90次/分，血压160/90mmHg，胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大，心率90次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。无移动性浊音，肠鸣音正常。
专科情况双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未叩及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈三角形分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.0cm×2.5crm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。
5.辅助检查血常规：Hb 56g/L，RBC1.7×1012/L，WBC3.7×109/L，N86%，L14%。血Cr 919.4umol/L，BUN 28.6mrmol/L，血钙2.25rmrmol/L，血磷0.294mmol/L。
免疫球蛋白：IgG9.25g/L，IgA 1.88g/L，IgMO.6g/L。淋转65%，花结20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性，血补体Ca100mg/L。血胆固醇3.2mmol/L。
血浆渗透压368mmol/L。HBsAg阴性。尿常规：蛋白（++），RBC 10~25/HP，WBC10~15/HP，尿比重1.010。
拟诊讨论：病人男性，27岁，根据病史及各种检查分析，诊断可确定。
诊断：慢性肾炎，尿毒症。
诊疗计划：
1.二级护理，低盐高蛋白普食。
2.淋巴细胞毒交叉试验，HLA组织配型。
3.治疗常规术前准备后行同种异体肾移植术。此次为行同种肾移植手术入院。以下仅就其治疗方法进行讨论：
（1）腹膜透析是利用腹膜的半透膜特性，将透析液注入腹腔内经过弥散和滤过等作用，将体内毒性物质及多余的水分和电解质转移至透析液。此方法简便易行，无需特殊设备，但并发症较多。
（2）血液透析是目前治疗终未期肾病的保守疗法中最有效的。此方法是利用人工透析机清除血液中的毒性物质和代谢废物，维持水电解质平衡，需要复杂的设备和专业人员操作管理，经济上费用昂贵，也可有一系列并发症出现。
（3）同种异体肾移植术是目前洽疗终末期肾脏疾患最有效的治疗方法，此手术已开展多年，技术上日趋完善和成熟，随着免疫抑制方法的不断进展，术后各种排斥反应的发生率已大大降低，肾/人存活率不断提高，肾移植成功后，病人的生活质量可有显著改善。该病人适宜行同种异体肾移植术治疗。
刘xx
术前讨论
2022年5月17日16：00
地点：泌尿外科医生办公室。
参加者：汪××，郭××，洪×，冯×，石×，周××，穆××，刘xxX及实习学员。
经治医师刘xx汇报病史及手术前准备情况（咯）。
郭××副主任：病人慢性肾炎、尿毒症的诊断明确，已行血液透析8个月，术前常规检查无手术绝对禁忌证，淋巴细胞毒交叉试验阴性（<10%），HLA配型三个位点匹配，结果较满意，适宜行同种异体肾移植术。手术拟取右下腹弧形切口，显露并游离右侧髂血管，将供肾静脉与骼外静脉端侧吻合，供肾动脉与髂内动脉端端吻合，行输尿管膀胱吻合。术区置血浆引流管。术后应用免疫抑制剂治疗，注意病情变化。
汪××主任：同意上述意见。术中应注意仔细操作，防止血管吻合口漏血及狭窄；术后注意各引流管道通畅；密切注意病情变化，定期复查各项重要指标，做好抗排斥反应及抗感染治疗，及时调整治疗方案。
刘xx
术前小结
2022年5月18日17：50姓名：刘xx，性别：男，年龄：27岁，单位职业：中国××网络系统公司职员。
因尿毒症于2022年5月14日9：30入院。专科情况：因反复发作性水肿、蛋白尿9年，加重伴尿少6个月。双侧腰曲线对称，双肾区无包块，无明显叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。肛门指诊前列腺未见异常。术前诊断：慢性肾炎，尿毒症。诊断依据：尿毒症行血透10个月；肾功能指标升高，BUN29.2mmol/L，Cr 1029umol/L；手术适应证明确，手术是惟一彻底有效的治疗方案，目前一般情况好，术前检查无手术禁忌证，有明确手术指征。
拟在连续硬膜外麻醉下同种异体肾移植术，术中及术后可能出现：①麻醉及心血管意外。②术中、术后急性排异反应，可能需要切除移植肾。③手术后免疫抑制剂应用致不可控制的肺部、泌尿系及切口感染。④手术后免疫抑制剂应用致消化道出血。⑤手术后免疫抑制剂应用致肝、肾损害。⑥手术后免疫抑制剂应用致其他副作用。⑦术后急性肾小管坏死，需再透析，移植肾可能无法恢复，被迫切除移植肾。③手术后切口出血，漏尿，需再手术。④移植肾血管并发症：如血栓形成，血管破裂等需再次手术。①感染并发症：细菌感染，如肺炎、切口感染等、病毒感染等，严重者可能出现败血症，危及生命。慢性排异反应，移植肾失功。上述情况严重时均可危及生命，必要时需抢救及再手术。
术前准备：①术前常规及生化检测。②心电图，胸片。③术前配血600ml备用。④术前备皮及预防性应用抗生素；青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性；给予口服硫唑嘌呤200rmg，硫糖铝4片；输全血200ml。麻醉前用药东莨若碱0.3mg及地西泮10mg，术前30分钟肌内注射。⑤与家属谈话，向家属交代术中、术后可能出现之问题及并发症，家属表示理解，同意手术并签字。手术计划：定于2022年5月19日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。手术注意事项：①严格无菌操作。②操作轻柔、仔细、彻底止血，仔细缝合。③避免损伤临近血管、脏器。术后处理：①一级护理、禁食3～4天。②术后监测环孢素浓度及肾功能恢复情况。③术后监测血压，尿量，电解质酸碱平衡等情况。④补液、预防感染、抗排异、营养支持、对症处理。⑤严密观察病情，防洽并发症。
刘xx
手术志愿书
×××医院泌尿外科病人刘xx，于2022年5月14日入院后，经检查诊断为：慢性肾炎，尿毒症。拟在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术手术。术中、术后可能出现以下情况：
1.椎管内麻醉可能引起麻醉意外、麻醉药过敏、心脑血管意外、心脏骤停，腰背痛、椎管内感染、神经损伤、截筵、全脊髓麻醉等，严重者难以逆转，甚至危及生命。
2.术中、术后超急性排斥、急性排异反应，可能需要切除移植肾。
3.免疫抑制剂应用使免疫功能减退，导致与免疫功能下降有关的并发症。
4.免疫抑制剂应用导致消化道出血，失血性休克。
5.免疫抑制剂应用导致肝，肾功能损害。
6.免疫抑制剂应用致其他副作用，如齿龈增生，震颤，多毛症等。
7.手术后急性肾小管坏死，部分病人肾功能无法恢复，需维持血液透析。
8.手术后切口出血，漏尿，可能再次手术修复。
9.移植肾血管并发症如血栓形成，血管破裂，导致移植肾切除或危及生命。
10.感染并发症细菌感染，如肺炎、尿路感染、切口感染等，病毒感染，如巨细胞病毒感染等，严重者可能出现败血症，危及生命。
11.慢性排异反应不可逆转，移植肾失功。
12.上述情况严重时，均可导致移植术失败，需抢救或再次手术，甚至危及生命。
病人本人及家属（单位），对上述情况已经明确，如果发生以上问题，应充分理解，不得与医生，医院纠缠，并立据为证。
病人或家属意见：同意手术
病人签字：×××家属签字：×××
医师；刘xx
2022年5月18日
手术记录
手术日期：2022年5月19日手术名称：同种异体肾移植术术前诊断：慢性肾炎，尿毒症术后诊断：慢性肾炎，尿毒症手术者：汪××助手：洪×、孙×、刘xx麻醉方法：连续硬膜外麻醉麻醉者：张××
护士：刘xx
受者血型：A供者血型：A供肾：左右√
切口：左右√下腹弧形切口，长约15cm暴露髂血管：骼外静脉、/骼总静脉腔静脉髂内动脉、/髂外动脉髂总动脉血管吻合：肾静脉与髂外静脉、腔静脉端侧吻合肾动脉与露内动脉主干、√骼内动脉分支对端吻合√
肾动脉与髂总动脉腹主动脉端侧吻合
肾动脉片与露外动脉髂总动脉腹主动脉吻合肾静脉分支1支/2支3支肾动脉分支1支/2支3支
血管缝合针线静脉缝合（5-0/7-0）
动脉缝合（5-0/7-0）血管缝合时间静脉缝合（10min 0s）
动脉缝合（15min 0s）肾血流恢复后明显排尿时间2min 0s输尿管支架管：有无、/天拔除，膀胱导尿管：有、/无3天拔除血浆引流管：1根2根
手术总时间：3h20min 0s术中用药：琥珀氢化可的松mg，甲基泼尼龙1000mg呋塞米（速尿）100mg，20%甘露醇250rml供者：刘xx，性别：男，年龄：22岁，供肾来自河北省××市。切肾日期：2022年5月19日切肾者：洪×，穆××，刘xx
供肾现场灌洗：保存液供肾断血时间：5月19日10：00灌洗液温度：2℃压力9.8kPa（1mH2O）用量：左ml右350ml灌洗时间：左min s右3min40s供肾放人冰箱时间：2022年5月19日10：17第二次灌洗修剪：室温28℃灌洗液温度2℃压力9.8kPa（1mH2O）用量：左0ml右800ml
时间：左0min Os右45min共计时间0h 45min 0s供肾热缺血时间：9rmin 30s温缺血7min 30s冷缺血12h40min 0s总缺血时间：12h57min 0s配型情况：淋巴毒性试验3%。
手术经过：麻醉成功后，仰卧位，右臀部垫高，常规消毒铺巾，取右下腹部弧形切口，长约15cm，逐层切开，进入腹膜后间隙，游离骼总静脉及骼内动脉，结扎其周围淋巴管，心耳钳阻断髂总静脉并切开长约2厘米，肝素水冲洗血管腔备用，血管夹在骼内动脉起始处阻断醉内动脉并在其远端分叉处将其切断，远端7号及4号丝线双重结扎，放血后肝素水冲洗备用，将供肾静脉和动脉分别与病人骼总静脉和骼内动脉做端侧和端端吻合（5-0无损伤缝线连续和间断缝合），开放血运前血压：20.0/12.0kPa（150/90mmHg）开放循环后2分钟出尿。供肾输尿管与膀胱吻合（4-0可吸收线间断缝合）。查创面无出血，清点器械纱布无误，将移植肾放置于右髂篱，置血浆管引流1根，逐层缝合切口，术毕。手术顺利，出血不多，手术历时3小时20分，病人安全返回病房。
记录者：刘xx
2022年5月20日00：30
术后病程记录
2022年5月20日00：30今日凌晨在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术，麻醉成功后，取仰卧位，臀部垫高，常规消毒铺巾，取右下腹弧形切口长约15cm，逐层切开，显露并游离右侧髂血管。用50无损伤缝线将供肾静脉与右骼外静脉端侧吻合，供肾动脉与右髂内动脉端端吻合，试验吻合口无漏血后开放动静脉，肾脏充盈好，颜色红润。采用膀胱外输尿管膀胱黏膜直接吻合法进行输尿管移植。髂窝内置1根血浆引流管。彻底清洗创口，清点器械纱布无误，将移植肾置于右髂窝内，逐层缝合切口，术毕。麻醉满意，术中顺利，出血不多，手术历时3小时20分钟，病人安全返回病房。
术后处理：予对症、支持、抗感染治疗，应用免疫抑制剂抗排斥反应治疗。保持各引流管道通畅，注意病情变化，监测各项指标，及时调整治疗方案。
术后近期注意事项：①注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。②注意引流液量及色泽变化。③确保导尿管通畅，注意每小时尿量及比重变化。④术后前3天每日测定血清电解质，及时调整输液方案。
刘xx
2022年5月20日20：00术后第1天，病人主诉伤口稍有疼痛，余无不适主诉。全天入液量为5200ml，导尿管尿量4180ml，尿色初为淡红色，日间渐转为淡黄，骼窝引流管通畅，共引流出250ml红色血性液体，下午15：00后无引流液流出，于今晚19：00换药时将引流管拔除。夜间解黄色稀便1次，约100ml。全天体温不高，血压波动在24.0/12.0kPa（180/90mmHg），双肺即诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，无啰音，心率78次/分，律齐，无杂音，局部切口外观有少量渗血。抽血查生化示血糖19.3mmol/L，BIUN21.2mmol/L，Cr705umol/L，血常规：WBC4.3×109/L，HgB 83g/L，PLT47×109/L，考虑病人血糖较高今在葡萄糖液体中加用胰岛素，晚上复查生化示血糖14.2mmol/L，BUN 27.1mmol/L，Cr 434urmol/L，血常规：WBC9.2×109/L，HgB95g/L，PLT107×109/L。汪主任查房指示：给予口服硫唑嘌呤100mg，静脉滴注甲泼尼龙500mg。术后免疫抑制剂及有关药物使用如附表。明日拟改进半流食。
刘xx
2022年5月21日16：00术后第2天。一般情况好，体温36.8℃。切口引流约30ml。24小时尿量6200ml。今日再给静脉滴注甲泼尼龙500mg。肾功能检查：血Cr 249.5umol/L，BUN18.57mmol/L，血电解质正常。
刘xx
2022年5月22日
术后第3天。体温37℃，一般情况良好。改进半流食。24小时尿量4800ml。
导尿管已拔除。引流约10ml，今日拔除引流管。肾功能结果：血Cr 150.3umol/L，BUN11.4mmol/L。今起静脉滴注抗淋巴细胞球蛋白（ATG）5ml，加用地塞米松5mg，无不良反应。使用10天。
刘xx
2022年6月21日10：00术后第30天。今辰病人体温38.8℃，移植肾区胀痛。24小时尿量为1200ml。
检查见移植肾体积增大，质硬。考虑为急性排异反应。给予50%葡萄糖液40ml加人环磷酰胺200mg静脉注射，甲泼尼龙500mg静脉滴注，再用丹参20支，加入5%
葡萄糖液500ml静脉滴注，呋塞米40mg静脉注射。密切观察病情变化。
刘xx
2022年6月22日
术后31天。体温37.6℃。昨日给予甲泼尼龙500mg静脉滴注。今日第3次冲击量仍为500mg。移植肾区体积明显缩小，质地变软。肾功能检测：血Cr
184umol/L，BUN15.2mmol/L。
刘xx
出院小结
2022年6月30日
姓名：刘xx，性别：男，年龄：27岁，单位职业：中国××××网络系统公司职员。
入院日期：2022年5月14日，出院日期：2022年6月30日，共住院47天。
入院情况：病人自幼经常感目，每月最少发病1次，每次均伴有咽痛及发热，
2022年3月咽痛发热，伴肉眼血尿，有颜面水肿，腰部酸胀，尿量少约800ml/d。
在当地医院检查：尿常规蛋白阳性、红细胞（++）、白细胞（+）、颗粒管型（+）。血压正常。诊断为急性肾炎。给予“吉霉素、链霉毒、泼尼松”及“利尿剂”等治疗，
1周后眼观血尿消失，1个月后水肿消退，但尿蛋白（++~+++）。有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随之出院。2016年6月起颜面及双下肢水肿，食欲明显下降，乏力，消瘦。面色蜡黄，时有不自主地四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少600ml/d。
无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg），血红蛋白65g/L，血Cr 628.2umol/L，血BUN28.9mmol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，曾用“潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇”等治疗。因疗效差，于2016年9月10日行左前臂静脉内瘘术。9月25日开始血透，每2周5次。目前病情稳定，拟行同种异体肾移植术，人我院。查体，一般情况可，心肺腹无异常，双侧腰曲线对称，双肾区无包块，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
入院诊断：①慢性肾炎，尿毒症；②肾性贫血。
诊疗经过：入院后继续透析治疗，于5月19日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术，手术顺利，术后予对症、支持、抗感染、抗排异等治疗。术后第30天发生急性排异，经甲泼尼龙冲击治疗后病情好转。病人恢复较好。
出院时情况：目前病人生命体征平稳，无不适主诉，饮食、睡眠可，每日尿量在2300ml左右。复查血生化示BUN7.2mmol/L，Cr70umol/L，肝功、血糖及电解质无异常，查体，一般情况可，心肺腹均无异常，伤口愈合良好，无红肿、渗出，已全部拆线。汪主任查房指示可以出院。
出院诊断：①慢性肾炎，尿毒症；②肾性贫血。
出院医嘱：继续按医嘱口服：环孢素A胶囊200mg，2次/日；泼尼松20mg，1次/日；骁悉胶囊1g，2次/日。
出院后注意事项：①遵医崛服药，切勿控自停药或自行更改用药剂量。②对自己病情做一简单记录，如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等，以便提供医生参考。③于就近医院化验检查尿常规每月1次，血常规每月1次，血BUN、Cr每月1次，肝功能每月1次。④遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况，须尽快就医检查及处理。⑤每月第1周星期三下午来本院泌尿外科门诊复查。
刘xx
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