一、口腔内科病历书写内容及要求
病历按第一章和参照普通外科病历书写，尚须注意以下各项:
（一）病史
1.儿童时期的营养状况及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问病人直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病、先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及倾面部情况，应分述:
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙，色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为I度，松动度相当于1~2mm者为Ⅱ度，松动度大于2mm者为Ⅲ度，异常松动至上下浮动为Ⅳ度。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发病变。
（6）咬合关系记录正常反口、（跨口）、超囗、深复囗、对刃口、开口及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目及位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、痿管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，育袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（十+），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及黏膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软周运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.倾骨分别检查上、下倾骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颗下倾关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧做对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘间相距的厘米数表明。
（三）检验
除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项:
1.住院病人
（1）肺结核病人于手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查抗酸杆菌。心血管病人于手术前做心电图检查，必要时做心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的病人，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的病人（如整形、肿瘤等），下倾骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术病人，术前均须做肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的病人，除做出血时间、凝血时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少做自细胞计数1~2次及胸透。
2.门诊病人
（1）凡颌面急性炎症病人，应测体温、脉搏，并做白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的病人，根据过去史及全身情况，测定出血时间、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的病人，应做出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可做活检或涂片检查。
（四）X线及其他检查
口腔倾面部X线检查，对口腔倾面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3cm×4crm），儿童则采用儿童片（约2cm×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6cm×8crm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片
（1）颌骨、涎腺、顺下颌关节等病变，以及倾面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻额位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下倾骨及牙齿、上倾窦、顺下倾关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎痿、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
二、口腔内科住院志示例
入院记录
姓名:陈××工作单位:安徽省无为县××乡上庄
性别:男性
职务或职业:农民
年龄:58
2022年4月21日10:30
婚否:已婚
病史采取日期:2022年4月21日10:45
籍贯:安徽省无为县
病史记录日期:2022年4月21日10:45
民族:汉族
病史陈述者及可靠性:本人可靠
主诉右耳下区无痛性肿物渐进性肿大23年，疼痛2月。
现病史病人23年前偶然发现右侧耳下区有一约枣核大小肿物，无不适。肿物缓慢增大，现有核桃大，未行任何诊治。2个月前感肿物处疼痛，并伴右耳后放射状疼痛，自检肿物略增大，遂来我院就诊，我科门诊检查后以“右腮腺恶性肿瘤”收入院，拟手术治疗。发病来病人无发热、盗汗，无鼻塞、涕中带血，无呛咳、吞咽困难。
精神食欲一般，睡眠尚可，大小便量、色、次正常。
既往史平素身体健康，儿童时期营养状况一般，口腔卫生较好，否认“肝炎”，
“结核”，“伤寒”等传染病病史，无皮肤病史。按时预防接种，无输血史。
系统回顾
五官器:双眼视力好，无畏光、流泪、眼痛、眼红史。无鼻阻、溢脓涕、鼻出血及鼻干史。无耳鸣、耳痛、耳流脓、听力下降、眩晕史。无牙痛及缺牙。口腔余见现病史。
呼吸系:平时无咳嗽、咳痰、咯血、气喘及胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。血液系:无反复皮下或黏膜下出血、瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史内分泌及代谢系:无畏寒、怕热、多饮、多食、多尿史。
神经精神系:无头痛、头晕、晕厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:2年前在外院行前列腺增生切除术、痛气修补术，无外伤史。
中毒及药物过敏史:无中毒史，无普各卡因及其他药物过敏史。
个人史生于安徽省无为县，长期在当地居住，否认疫区居住史、疫水接触史。
吸烟30年，15支/天，近1个月戒烟，饮白酒30年，100ml/日。24岁结婚，否认冶游史。
家族史父母已逝，死因不详，妻子身体健康。有一子，体健。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查
一般状况体温35.9℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压18.7/9.33kPa
（140/70mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，面色晦暗，表情自然，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤色泽及弹性正常，无黄染、水肿、多汗、紫簸、血管蛛、皮疹、色素沉着、溃疡、旅痕及结节。
淋巴结耳前、耳后、颌下、颈浅、颈深、锁骨上、腋篱、肘及腹股沟淋巴结均未及肿大。头部
头颅无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、癣、瘢痕、肿块。眼部眼裂大小正常，两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力良好。粗测正常。
耳耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳头无压痛，听力粗测正常。
鼻无畸形，无阻塞及分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，鼻窦区无压痛。
口咽扁桃体不大，无充血、水肿及分泌物；咽部无充血、分泌物，咽部反射正常，软腭运动正常，悬雍垂居中，吞咽正常。口腔情况见专科检查。
颈部对称，柔软，运动正常，无颈项强直、压痛，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、震颤、触压痛，未闻及血管性杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，肋间平坦，运动正常，胸壁无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨无压痛、凹陷。
肺脏视诊:呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律深浅正常。
触诊:语颤两侧相等，无增强及减弱，无摩接感。
叩诊:两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊:两肺呼吸音清晰，无增强或减弱，未闻及干或湿音、哮鸣音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。
心脏视诊:未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动最强部位在左第5肋间锁骨中线内侧2cm处触及，无拾举性冲动，未触及细震颜及摩擦感。
叩诊:心脏浊音界大小正常。如右表。
听诊:心率74次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心音分裂，未闻及第三心音、第四心音，无心包摩擦音。
腹部视诊:腹壁对称，无凹陷、局限性膨隆，无静脉曲张、簸痕，未见异常蠕动波及其他异常搏动，脐部下凹。
触诊:腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾、胆囊肋下未触及，双肾未触及，未触及肿块、异常搏动及波动。
叩诊:呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，上下长10cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响，无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常，胃区无震水音，肝、脾区均无摩擦音，未闻及血管性杂音。外阴及距门外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大、压痛，附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指址、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力与肌力正常，无萎缩。关节无红肿、畸形、运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉可触及，搏动有力。下肢无水肿及溃疡。
神经系统四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴宾斯基征、凯尔尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
牙齿牙齿形态、大小正常，无畸形；色泽、位置正常，无多生牙，无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生，s一松动度IⅡ~Ⅲ度，无叩击痛，无充填物、人造冠、固定桥、托牙，咬合关系正常，无反囗、锁口、超口、深复口、对刃、开及低间隙。
牙龈牙龈色泽略为发红，轻度增生、肿胀，触之易出血，无育袋、溃疡、坏死、瘘管，跟上中等最牙石，下牙牙龈部分萎缩，部分牙颈部暴露。
唇及黏膜口唇及黏膜颜色正常，无发绀、疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、溃疡、糜乱、结痂、硬结、畸形。
舌舌体大小、颜色、形态正常，无疱疹、皲裂、溃疡、硬结、畸形、肿块、印迹，舌苔薄白，舌背无裂纹、角化，乳头无异常，舌运动正常，伸舌无偏位及震颤，感觉功能无障碍，舌系带正常，居中。疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形。
腭无痿管、充血、角化、溃疡、糜烂、肿块、畸形，软腭运动无障碍。
涎腺及其导管倾下腺、舌下腺及其导管未见肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘。腮腺见专科检查。
淋巴结耳前、耳后、颊、颏下、颌下、颈部未触及肿大淋巴结。
面部表情自然，面部两侧不对称，无畸形、缺损、搬痕、接管，右侧耳垂略下后方明显肿大，可及一约4.0cm×3.0cm×3.0cm肿物，质中、活动、界清、轻压痛，与皮肤、皮下无粘连，皮肤颜色无变化，感觉无障碍。
颌骨下倾骨外形无变化，两侧对称，无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接，咬合及开口正常。
颞下颌关节额下颌关节形态及运动正常，无压痛、弹响，两侧对称，张口度正常。
辅助检查暂缺。
小结病人男性，58岁，发现右侧耳下区有一约枣核大小肿物23年，无不适。
肿物缓慢增大，现有核桃大，未诊治。右侧耳垂咯下后方明显肿大，可及一约4.0cm×
3.Ocm×3.0cm肿物，质中、活动、界清、轻压痛，与皮肤、皮下无粘连，皮肤颜色无变化，感觉无障碍，嘴无偏斜，咬合关系正常，张闭口运动无异常。右侧咽侧壁未见隆起，软腭无偏斜、运动无受限。挤压腮腺，导管口可流出清亮液体，|876|松动度T~Ⅲ度，无移位及即击痛。
最后诊断初步诊断
1.右腮腺多形性腺瘤1.右腮腺肿瘤
2.牙周病2.7牙周病
郑×汪x×
2022年4月24日15:302022年4月21日14:10
首次病程记录
2022年4月21日11:10姓名:陈××，性别:男，年龄:58岁，单位职业:安徽省无为县××乡上庄，农民。因“右耳下区无痛性肿物渐进性肿大23年，疼痛2月”于今日10时30分入院。
综合病例特点:
1.中年、男性。
2.病史要点
①右耳下区无痛性肿物渐进性肿大23年。肿物初有枣核大小，现已达核桃大小；②2月前感肿物略肿大伴疼痛，且右耳后放射状疼痛；③发病来病人无发热、盗汗，无鼻塞、涕中带血，无呛咳、吞咽困难；④未治疗。
3.既往史
2年前行疝气修补术、前列腺增生切除术，其他无特殊。
4.查体体温
35.9℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压18.7/9.33kP（140/70mmHg）。神志清楚，瞳孔等大等园，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
专科检查:面部两侧不对称，张口度正常，未见面摊表现。有耳垂略下后方明显肿大，可及一约4.0cm×3.0cm×3.0cm肿物，质中、活动、界清、轻压痛，与皮肤、皮下无粘连。右侧咽侧壁未见隆起，软腭无偏斜、运动无受限。挤压腮腺，导管口可流出清亮液体。颈部淋巴结未及肿大。松动度Ⅱ~Ⅲ度，无移位及叩击痛。
5.辅助检查暂缺。
拟诊讨论:根据病史、查体诊断考虑如下:
初步诊断:1.右腮腺肿瘤。2.对十牙周病
诊疗计划:①护理:三级护理；②饮食:普食；③化验:凝血三项、血常规、生化全套、颈部淋巴结彩超。腮腺超声及CT检查；④检查:胸透；⑤治疗方案:完善术前检查，目前抗炎治疗，尽快安排手术治疗。
汪××
2022年4月22日11:10郑×主治医师
查房记录
病人生命体征平稳。入院后各项检查回报:血常规:血小板80×109/L，余项正常。查凝血三项:活化部分凝血活酶时间40.000秒、APTT比率1.29、PT比率0.872，国际标准化比值0.826。
尿常规:未见异常。
生化全套:血尿素氮7.7mmol/L、血甘油三酯1.91mmol/L，余项正常。
心电图（ECG）:未见异常。
胸部X片（CXR）:侧位见前中纵隔高密度影。
腮腺超声:于右侧下倾角腮腺内可探及一异常回声区，大小约2.6cm×2.8cm×
3.0cm，边界清，形态稍规则，内呈低回声，分布不均匀，可见多个小的不规则液性暗区；彩色多普勒显示异常区血流较丰富，左侧腮腺区探查未见明显占位性回声，内回声分布较均匀。彩色多普勒未见明显异常血流。印象为右侧腮腺占位性病变多为混合瘤。
颈部淋巴结彩超:双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声。彩色多普勒未见明显异常血流信号。印象为双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
郑×主治医师查房，指示:可安排手术。执行。
汪××
术前小结
2022年4月23日10:10姓名:陈××，性别:男，年龄:58岁，单位职业:安徽省无为县××乡上庄，农民。
术前诊断:右腮腺多形性腺瘤。
诊断依据:
1.右耳下无痛性肿物渐进性肿大23年余。肿物初有枣核大小，现核桃大小，未治疗。
2.2月半前感肿物略肿大伴疼痛，且右耳后放射状疼痛。
3.发病来病人无发热、盗汗，无鼻塞、涕中带血，无呛咳、吞咽困难。
4.查体未见面瘫表现。右耳垂略下后方明显肿大，可及一约4.0cm×
3.0cm×3.0cm肿物，质中度硬、活动、界清、轻压痛，与皮肤、皮下无粘连。张口度正常，右侧咽侧壁未见隆起，软腭无偏斜、运动无受限。挤压腮腺，导管口流出清亮液体。颈部淋巴结未及肿大。
5.右腮腺区肿物超声右腮腺内可见一异常区，形态稍规则，边界尚清晰，内回声分布不均匀，以低回声为主，可见多个小的不规则液性暗区。CDFI见异常区内血流丰富。诊断为右侧腮腺实性占位性病变。
6.腮腺静脉增强CT扫描右侧腮腺内（大部分位于浅叶，小部分突入深叶）可见一类圆形高密度影，大小约3.0cm×3.2cm，其内密度较均匀，周围可见环形钙化，与周围分界清楚。增强扫描可见轻度不均匀强化。颈部未见明显肿大淋巴结。
印象为右侧腮腺占位性病变，考虑为多形性腺瘤。
7.颈部淋巴结彩超双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
拟行手术:右腮腺肿物及浅叶大部切除术。
手术适应证及禁忌证:①诊断较明确；②本病非手术不能治愈；③无手术禁忌证。
术前准备:耳周5cm备皮。拟用麻醉方法:全麻。
病人或家属对手术的态度:同意。
汪××
手术记录
手术日期:2022年4月24日手术名称:右腮腺肿物及浅叶大部切除术术前诊断:右腮腺多形性腺瘤术后诊断:同左
手术者:郑×助手:汪××、张×
麻醉方法:全麻麻醉者:范×
灌注师:无护士:马××
术中所见:肿物约3.5cm×3cm×3cm，位于腮腺浅叶。肿瘤在面神经总干浅面，并推压总干向深方。瘤体深部邻近环椎横突、茎突、外耳道软骨及题骨骨板。术后剖开后标本肉眼观见瘤体呈灰白色，未见明显囊腔。
手术经过:病人取仰卧位，全麻并经口腔气管插管成功后，垫高肩部，头后仰并偏向左侧，设置导尿。用2%碘酒及75%酒精消毒右侧颌面颈部，铺无菌巾、单。于术区注射0.5%利多卡因和少量肾上腺素的混合液。从右耳屏前皮肤皱褶向下绕耳垂至乳突前下方并沿升支后缘绕下颌角至倾下区下颌角前1cm且平行下倾骨下缘处标记划线，按设计切口线逐层切开皮肤、皮下、腮腺包膜及颈阔肌，于颈外静脉外侧寻得耳大神经，保留其耳垂支，切断腮腺支。于腮腺表面向前电刀锐分离翻起面颊瓣至腺体上、前、下缘，先后觅得面神经颈支、下颊支、下颌缘支、上颊支、额支及腮腺导管。结扎、切断腮腺导管，逆行解剖面神经各分支至颈面干、颓面干，并暴露至面神经总干。钳夹、切断、结扎面后静脉，沿胸锁乳突肌上份前缘、乳突前缘、二腹肌后腹及外耳道软骨分离腺体后缘，于二腹肌后腹上缘分离、钳夹、切断并结扎耳后动脉，完整切除瘤体及腮腺浅叶之大部，结扎腺体浅叶断端。标本送冰冻病检，40分钟后病理报告:有腮腺多形性腺瘤。查无活泼性出血点后，冲洗术腔。检查面神经总干及其各分支、耳大神经耳垂支均未切断后，放置橡皮引流管后，逐层关闭创口。术毕。
待病人完全清醒后，吸净口咽腔分泌物，安全拔出气管插管。留置尿管。
手术顺利，用时约2.5小时，失血约100rml，术中未损伤重要血管及神经，术中、术后病人各生命体征平稳。术后安返病房。标本送病理检查。
记录者:汪××
2022年4月24日
术后病程记录
2022年4月24日15:00病人于8:30行“右腮腺肿物及浅叶大部切除术”。仰卧位，全麻经气管插管成功后，垫肩、头后仰并左偏，设置导尿。常规消毒铺巾、单。注射0.5%利可卡因和少量肾上腺素的混合液后行腮腺常规“S”形切口，从腺体表面翻瓣，于腺体前、下缘寻得面神经分支，逆行解剖之至分叉部，分离腺体后缘，暴露面神经总干，完整切除瘤体及腮腺浅叶之大部。冰冻病检报:右腮腺多形性腺瘤。冲洗，置引流管，缝合。
清醒后顺利拔管。
手术顺利，失血少，术中未损伤重要血管及神经，术中生命体征平稳，于11:30安全推回病房。标本送病检。术后给予吸痰、吸氧、抗炎、消肿、持续负压引流及补液治疗。汪××2022年4月25日10:16今日为术后第1天，体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分。主诉:伤口疼痛。查:右侧腮腺区肿胀，创口有少许渗血，引流管在位，缝线无脱落。右下唇偏斜。
郑×主洽医师查房，指示:右下唇偏斜原因为术中分离及拉钩牵拉保护面神经下倾缘支所致，一般3~5个月可自行恢复。可给予营养神经药物治疗。执行。
汪××
2022年4月26日14:30柯×主任查房记录今日为术后第2天。主诉:伤口仍疼痛，影响进食。查:右侧腮腺区仍肿胀，创口无渗血。引流管在位。指示:继续加强抗炎治疗，持续负压引流，预防感染。执行。
汪××
2022年4月27日10:00今日是术后第3天，病人一般情况良好。主诉:伤口疼痛明显减轻，可缓慢进食。查:右侧腮腺区肿胀减轻，引流管在位。病理回报:有腮腺多形性腺瘤。
郑×主治医师查房，指示:继续加强抗炎治疗，预防感染。执行。
郑×
2022年4月30日9:00病人一般情况良好。主诉:伤口疼痛明显减轻。查:右侧腮腺区肿胀减轻，切口无渗出。腮腺术区引流管在位，负压吸引持续、有效。柯×主任查房，指示:撤除持续负压引流，继续加强抗炎治疗，预防感染。已执行指示。
汪××
出院小结
2022年5月7日
姓名:陈××，性别:男，年龄:58岁，单位职业:安徽省无为县××乡上庄，农民。入院日期:2022年4月21日，出院日期:2022年5月7日，共住院16天。
入院情况:右耳下区无痛性肿物渐进性肿大23年。肿物初有枣核大小，现已达核桃大小。2月前感肿物咯增大伴疼痛，且右耳后放射状疼痛。未治疗。入院查体:未见面摊表现。右耳垂略下后方明显肿大，可触及一约4.0cm×3.0cm×3.0cm肿物，质中度硬、活动、界清、轻压痛，与皮肤、皮下无粘连。张口度正常，右侧咽侧壁未见隆起，软腭无偏斜、运动无受限。挤压腮腺，导管口可流出清亮液体。颈部淋巴结未及肿大。
入院诊断:右腮腺多形性腺瘤。
诊疗经过:于2022年4月24日在全麻下行“右腮腺肿瘤及浅叶大部切除术”，病理检查:右腮腺多形性腺瘤，术后给予持续负压引流及抗炎治疗。
出院时情况:倾面部切口愈合好，已拆线。
出院诊断:右腮腺多形性腺瘤。
出院医嘱:①保持创口清洁干燥，3天内勿洗澡；②定期复查。
汪××
二、口腔外科病历书写内容及要求
（一）病史
采集除按第一章和口腔内科病历书写要求外，尚需注意以下情况:
1.儿童时期的营养状态及有关不良习惯。在先天性疾病时应记录患儿母亲怀孕史，怀孕早期患病及药物治疗史、有毒物品接触史。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史病人直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病、先天性疾病等。
（二）体格检查包括全身一般情况的检查，注意详述口腔及倾面部专科检查。
1.牙齿部位的记录方法从面部正中线以十字形线条分为4区（从病人的右侧上方开始以A、B、C、D区记录），从正中线自前至后顺序排列，恒牙用阿拉伯数字，乳牙用罗马数字表示。
2.牙齿情况牙齿形态、数目、色泽、排列位置、松动度；牙体缺损的部位、范围程度。
3.牙龈情况牙龈形态、色泽及坚韧度的检查。牙周袋检查是否存在骨上袋、骨下袋，用牙周探针测量深度，以mm计算。牙石的部位及程度。
4.口腔黏膜情况唇、颊、腭部黏膜色泽、形态、功能，病变范围及程度。
5.舌舌体大小、颜色、舌苔情况，舌的运动和感觉，舌系带是否过短。
6.三对唾液腺及其导管情况双侧腮腺、颌下腺、舌下腺区域是否有肿胀、隆起；导管口是否有红肿、溢脓等情况。
7.淋巴结情况耳前、耳后、颊、额下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、质地、活动度、压痛等情况。
8.倾骨及颓倾关节情况上下倾骨的外形是否对称，有无畸形、肿大，咬合关系，张口度、颞倾关节活动情况，有无压痛及弹响。
9.面部情况五官外形及表情是否对称，有无畸形、肿胀、瘢痕等情况。
（三）检验及其他检查
1.按外科术前常规检查血、尿、便常规，肝、肾功能，凝血酶原时间。
2.倾面部肿瘤病人应查血沉、碱性磷酸酶。
3.婴幼儿唇腭裂患儿术前应检查血钙、磷，以便纠正低钙血症。
4.对牙体、牙周及尖周病变运用口内X线牙片检查，简便快捷。
5.在倾骨、颞颌关节、倾面部异物等病变，需采用口外X线摄片检查。
6.目前数字化曲面断层、CT、MRI等成像技术设备在临床广泛的应用，根据病情和现有的设备选择应用，有助于提高诊断水平。
7.在慢性涎腺炎、涎瘘、导管结石、涎腺肿瘤的诊断时，可采用涎腺造影技术和摄片，但急性炎症期禁用。
三、口腔外科住院志示例
入院记录（简约式）姓名:杨×单位职业:河北曲阳县×××村儿童性别:男通讯地址:河北曲阳县×××村
年龄:10月入院日期:2022年5月5日16:10婚否:未记录日期:2022年5月5日16:30籍贯:河北省曲阳县病史陈述者:患儿父母
民族:汉病史可靠程度:可靠
主诉左侧唇腭部裂开10个月。
现病史于患儿出生时发现左侧上唇及鼻孔、上腭部裂开，面容异常，不能吸吮，人工喂养，患儿现已10个月，未曾进行治疗，当前家长要求治疗，今日门诊以“左侧完全性唇、腭裂”收入科内治疗。病后患儿精神、食欲以及大小便正常，睡眠尚好。
既往史平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。曾行预防接种，具体不详。全身各系统无慢性疾病史；否认外伤史，手术史。无药物过敏史。
个人史生于原籍，无疫区居住史。第2胎第2产，足月顺产，母亲在怀孕2个月时患“感冒”，服“阿莫西林”治疗。无特殊不良嗜好。无有毒物质及放射性物质接触史。
家族史父母身体健康。一姐身体健康，否认家族中有遗传性疾病史。
查体体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，发育正常，营养中等，表情安静，神志清楚，皮肤、巩膜未见黄染，表浅淋巴结无肿大，头颅，耳无畸形，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无分泌物，乳突及副鼻窦无压痛，唇红，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，颈软无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧相等，两肺双侧语颤一致，即之清音，未闻及干、湿音。心前区无隆起，心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，无压痛及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢无畸形及功能障碍，神经系统检查:肱二头肌腱及膝反射正常存在，巴宾斯基征及霍夫曼征阴性。
专科情况左侧上唇自唇红裂至鼻底，人中窝偏向右侧，鼻部不对称，左侧鼻端塌陷，鼻底裂开，左侧牙槽峰至悬雍垂裂开，口鼻腔相通。
检验及其他检查X线:心肺未见异常。
1.左侧完全性唇裂1.左侧完全性唇裂2.左侧完全性腭裂2.左侧完全性腭裂
刘xx
2022年5月5日2022年5月5日
首次病程记录
2022年5月5日16:50姓名:杨×年龄:10月
性别:男单位职业:河北曲阳县×××村儿童因左侧唇、腭部裂开10个月于今日16:10入院。
综合病例特点:
1.男性，10个月，先天性疾病。
2.病史要点患儿出生时发现左侧上唇及腭部裂开，未曾进行治疗，现全身情况良好，家长要求治疗。
3.既往史平素身体健康，全身各系统无慢性疾病史；否认外伤史，手术史。
无药物过敏史。
4.查体全身一般情况尚好，心肺腹部未见异常。
专科情况:左侧上唇自唇红裂至鼻底，人中窝偏向右侧，鼻部不对称，左侧鼻翼塌陷，鼻底裂开，左侧牙槽至悬雍垂裂开，口鼻腔相通。
5.辅助检查胸透心肺未见异常。
拟诊讨论:患儿出生后即被发现左侧唇聘部裂开，面部畸形，口鼻腔相通，现已10个月，根据患儿症状及体征诊断明确，为先天性疾病，无其他鉴别诊断。
初步诊断:①左侧完全性唇裂；②左侧完全性腭裂。
诊疗计划:①三级护理，半流食；②血、尿、便常规。肝功能，乙肝表面抗原，凝血酶原时间。心电图，胸透；③治疗计划择期手术治疗。治疗原则:进行术前准备，必要的青霉素皮试，防止感冒及腹泻影响手术的按期进行，手术在全麻下进行唇鼻整形术。术后应用青霉素，手术切口给予清洁换药，防止伤口感染，达到手术切口一期愈合。李白
2022年5月7日
患儿入院后全身情况良好，体温正常，各项检查回报均正常，家长同意手术安排，做好患儿术前准备等工作，择期手术治疗。
刘xx
术前小结
2022年5月8日9:00患儿杨×，男，10月，未婚，汉族，河北籍，因左侧唇腭部裂开10个月入院。病情摘要:患儿出生后被发现左侧唇腭部裂开，面部畸形，口鼻腔相通，现已10个月，影响面容，家长要求手术整形，入院治疗。术前诊断:①左侧完全性唇裂；②左侧完全性腭裂。
诊断依据:左侧上唇自唇红裂至鼻底，人中离偏向右侧，鼻部不对称，左侧鼻翼塌陷，鼻底裂开，左侧牙槽至悬雍垂裂开，口鼻腔相通。
拟行手术:唇鼻整形术。
手术适应证和禁忌证:患儿目前全身情况良好，体温正常，常规检查回报均正常，无主要脏器功能障碍，无手术禁忌证。
手术计划:全麻下行唇鼻整形术，采用Millard式旋转推方法，标记出移位的人中窝，在其左侧上部设计三角形皮瓣，全层切开上唇肌层，分离左侧塌陷的鼻翼软骨，进行缝合悬吊，达到两侧鼻孔对称，利用上三角皮瓣修复左侧鼻小柱，端正人中窝，修复患侧唇峰，唇珠。
术中注意事项:术中注意妥善止血，采用电烧止血，仔细缝合，注意恢复鼻部外形。
术后并发症及处理:全麻术后做好术后监护，防止窒息，应用抗生素防止切口感染裂开。
术前准备:术日晨禁食水，术前用抗生素，青霉素皮试阴性。向家长交代必要的饮食及护理，告之手术时间及具体手术方式、全麻及手术的并发症，病人家属同意手术，已签字。
术后注意事项:给以软食，口服阿莫西林干糖浆，每日手术切口清洁换药。
刘xx
术前讨论
2022年5月8日9:30地点:口腔科医师办公室。
参加人员:李白副主任医师、方××副主任医师、包×主治医师、师××医生。李白副主任医师:患儿为先天性单侧唇腭裂畸形，目前已10个月，左侧上唇自唇红裂至鼻底，人中离偏向右侧，鼻部不对称，左侧鼻翼塌陷，鼻底裂开，左侧牙槽至悬雍垂裂开，口鼻腔相通，诊断明确，手术目的是修复左侧唇鼻畸形，手术在全麻下进行，术中及术后应进行监护，防止发生窒息，加强术后护理，防止手术切口感染及裂开，家长同意手术安排，已在手术申请书上签字。
师××医生:患儿术前检查及准备已完成，手术由李白副主任医师主刀，我们密切配合，术后加强护理，防止切口感染，影响手术效果。
方××副主任医师:患儿手术需在全麻下进行，做好各项准备，防止术中及术后的并发症发生，确保手术的顺利进行。
刘xx
手术记录
姓名:杨×，性别:男，年龄:10月，日期:2022年5月9日，开始9:30，结束11:00。
术前诊断:①左侧完全性唇裂，②左侧完全性腭裂。术后诊断:①左侧完全性唇裂，②左侧完全性腭裂。手术名称:唇鼻整形术手术者:李白麻醉者:任×
麻醉方法:全麻器械护士:张×
手术经过:患儿实施全麻后给予平卧位，四肢固定，术野常规消毒，铺无菌巾。
术式采用Millard式旋转推方法，测量唇部解剖标志，标记出移位的人中窝，在人中窝左侧上部设计三角形的皮瓣，全层切开上唇肌层，分离左侧塌陷的鼻翼软骨，进行缝合悬吊，达到两侧鼻孔对称，利用上三角皮瓣修复左侧鼻小柱，端正人中窝，逐层缝合唇部肌层、黏膜、皮肤，修复患侧唇峰，唇珠。
术后效果满意。术中经过顺利，全麻平稳，出血约5ml，无副损伤，术后送患儿安返病房。
缝合方法:间断丝线引流:无，手术时间:1小时30分，手术终了病人情况:
良好。
刘xx
术后病程记录
2022年5月9日
今日上午在全麻下行唇鼻整形术，于11:20安返病房，全麻术后患儿已苏醒，生命体征平稳，术中全麻平稳，出血约5ml，术式采用Millard式旋转推方法，在人中窝左侧上部设计三角形的皮瓣，分离左侧塌陷的鼻翼软骨，进行缝合悬吊，达到两侧鼻孔对称，利用上三角皮瓣修复左侧鼻小柱，端正人中窝，修复患侧唇峰，唇珠。术后效果满意。术后诊断:①左侧完全性唇裂，②左侧完全性腭裂。全麻术后常规护理，一级护理，流食，5%葡萄糖250rml，青碰素320万U静脉滴注。
刘xx
2022年5月10日
患儿术后第1天，全麻术后恢复良好，精神及食欲恢复，给予停一级护理，改三级护理，阿莫西林干糖浆125mg，3次/日，口服，手术切口有少量渗出，给以清洁换药。李白
2022年5月11日施××主任
查房记录
患儿术后第2天，一般情况良好，体温正常，精神及食欲良好，活动自如，加强护理，避免患儿哭闹，防止手术切口裂开。施××主任查房看望患儿，目前患儿术后全身情况较好，手术部位干燥，施主任同意当前处理方案，指示加强护理指导，达到术后良好的康复。
刘xx
2022年5月12日
患儿术后第3天，全身情况良好，体温正常，手术切口部位无渗出，局部无红肿，继续加强护理，手术切口换药，促进手术切口愈合。
刘xx
2022年5月15日
患儿术后第6天，患儿术后恢复良好，精神及食欲较好，手术切口愈合良好无红肿，给予拆线，可以出院休养。
刘xx
出院小结
2022年5月16日
姓名:杨×；性别:男；年龄:10月。
入院日期:2022年5月5日，出院日期:2022年5月16日，共住11天。
入院时情况:因左侧唇腭部裂开10个月。查体:全身一般情况尚好，心肺腹部未见异常。专科情况:左侧上唇自唇红裂至鼻底，人中窝偏向右侧，鼻部不对称，左侧鼻英塌陷，鼻底裂开，左侧牙槽峰至悬雍垂裂开，口鼻腔相通。
入院诊断:①左侧完全性唇裂；②左侧完全性腭裂。
诊疗经过:于5月9日在全麻下行唇鼻整形术，术式采用Millard式旋转推方法，在人中篱左侧上部设计三角形的皮瓣，分离左侧塌陷的鼻翼软骨，进行缝合悬吊，达到两侧鼻孔对称，利用上三角皮瓣修复左侧鼻小柱，端正人中窝，修复患侧唇峰，唇珠。手术效果满意。术后应用抗生素，切口一期愈合。出院时情况:全身情况良好，手术切口愈合良好，缝线已拆除。
出院诊断:①左侧完全性唇裂；②左侧完全性腭裂。
出院医嘱:避免碰撞唇鼻部，防止手术切口裂开，半年后复查，择期行腭裂修复术。
刘xx以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“口腔科病历内容及书写要求”，如您想了解更多关于“口腔科病历内容及书写要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。