病历书写的一般要求及注意事项

1.病历单书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2.病历单书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3.住院病历单书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水的钢笔，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

4.病历单书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历记录内容应充实完整，文词简洁确切、通俗易懂，标点正确。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

7.新入院病人的入院记录（简约式）由住院医师认真书写；有实习医师者，另由实习医师系统书写入院记录（标准式）。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

8.入院记录须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观腱断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列人。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。病人提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时刻。

9.入院记录除着重记录与本专科密切相关的病史、体征、检验及其他检查结果外，对于病人所患非本专科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中，已愈或已久不复发者方可列入既往病史。在列述诊断时，也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的病人，均应按新入院病人处理。由他科转入者应写转人记录。由本科不同病区或病室转人者，只需在病程记录中做必要的记载与补充。

10.入院记录尽可能于次晨主洽医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。如因病人病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细的

首次病程记录

务必及时完成；入院病历可待情况许可时补写。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

11.除产科及大批同类病病人入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

12.因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13.对按照有关规定需取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属，由病人近亲属签署同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

14.疾病诊断和手术名称及编号，采用世界卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名参考《医学词汇》（科学出版社出版），疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

15.任何记录均应注明年、月、日。病人的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1999年7月6日下午9时30分，可写作1999-7-6，21：30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应工整清晰。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。住院病人的病历应经各级医师审阅修改，并签名、注明日期，修改后应保持原记录清楚可辨。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在病人入院后48小时内完成。修改甚多者应予咨清。

16.每张用纸均须填写病人姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

17.中西医结合病历，应按卫生部印发的《中医、中西医结合病历单书写基本规范（试行）》书写。

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