门急诊病历记录内容及一般要求

1.门急诊病历记录，应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。

2.门急诊病历首页内容应当包括病人姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。病人职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址，必须准确。

3.病历须用蓝黑墨水写书。记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜操怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明病人姓名、门诊病历号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9：15，写作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5C。腋表与肛表须注明，如38.4℃（腋或A），38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉扼要记录促使病人来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌情予以分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后加“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

（7）处方记录应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名写在右边，须清晰易辨。

8.复诊病历记录要求

（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新出现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。

（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对疑诊病人经3次复诊后尽可能作出明确诊断。

（4）其余同初诊病历。

9.随访记录要求

（1）出院病人应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。

（2）随访期限依病情决定，一般每月或数月1次，直至病情稳定或痊愈、恢复T作为止。

1.初诊病历，记录中医四诊所得资料；中医诊断或辨证结论（病、证或型）治则处方。

2.复诊病历，应记上次治疗后病情变化及本次立证处方。

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