一、呼吸内科病历单内容及书写要求
呼吸内科病历单书写一般要求可参考第一章，但应注意以下几点：
（一）病史
1.一般项目其中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患硅肺。
2.现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询问时间、频率；咳痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3.既往史，应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系。不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状体征，则应放在过去史中。
4.个人史，应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查
应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔黏膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明啰音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2-P2，但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现P2>
Ae或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢性支气管炎、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意观察颈静脉回流情况。检查肝脏要注意上下界、水肿情况，及杵状指、趾等情况。
（三）检验及其他检查
血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋自和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应做痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咳出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物做培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应做厌氧菌培养及真菌培养。同时做血培养。痰、血培养需反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找抗酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次查痰癌细胞，必要时应做纤维支气管镜检查。对长期咳棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。血清学检查对肺炎病例，如有支原体、钩端螺旋体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开闹思路综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
二、呼吸内科住院志示例
入院记录
姓名：李白单位职业：北京××公司职员
性别：女住址：北京××公司干部宿舍
年龄：67岁
入院日期：2018年11月7日20：20婚否：已婚
病史采集日期：2018年11月7日20：00籍贯：北京
病史记录日期：2018年11月7日21：00民族：汉族
病史陈述者：病人本人
主诉刺激性干咳4月，加重伴头痛、呕吐1周。
现病史病人4个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，无发热、盗汗、咳血，无喘息、呼吸困难，间断自服罗红霉素（150mg，每日2次）及复方甘草片（3片，每日3次）治疗无好转，近1周干咳进行性加重，影响睡眠，并出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，咳嗽及用力时加重，伴轻度恶心、纳差，无视物模糊及肢体活动障碍，无泛酸，无流脓涕。3天前在我院就诊，行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺癌，右肺下叶炎症。因呼吸内科无床，病人拒绝留观，自动回家。今辰头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，无腹痛、腹泻，无眩晕、耳鸣，急诊行头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。以“右肺肿瘤、肺部感染、肺瘤脑转移、高血压病”收洽我科，发病来，纳差，精神、睡眠可，大小便正常，体重无变化。
既往史无肝炎、结核等传染病史，预防接种史随社会进行。近30年未做预防接种。系统回顾
五官器：双眼无畏光、迎风流泪及眼痛史，无听力障碍、耳鸣、耳痛，无鼻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：见现病史。
循环系：3年前出现头晕，当时测血压21.3/12.7kPa（160/95rmrmHg），口服复方降压片1片/日，血压控制在正常范围，无心悸、气短、发绀、水肿、心前区疼痛史。
消化系：偶有泛酸、剑突下疼痛史，未系统诊治，自服胃舒平症状可缓解，无腹泻、呕血、黑便史。
血液系：无头晕、鼻出血、牙龈出血史，无皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿痛、尿急、尿频。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、消瘦史。无多汗、易激动史。
神经系统：2016年出现头晕，当时查CT提示脑梗死，给予静脉滴注维脑路通半月，症状缓解，无头痛、晕厥、意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛，无肢体活动障碍、骨折史。
外伤、手术史：无。
中毒及药物过敏史：对“氨茶碱”过敏，无中毒史及其他药物过敏史。
个人史生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，无烟酒嗜好。月经16248，孕4产4。
家族史子女及爱人均健康。无家族遗传病史。
体格检查
一般情况体温36℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压17.3/9.33kPa（130/
70mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
皮肤色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣及皮下结节。
淋巴结浅表淋巴结未触及。
头部
头颅头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。
眼部眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射灵敏。
耳部听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。
鼻部无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。
口腔口唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，血管无杂音。
胸部
胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，乳房正常，无硬结。
肺脏视诊：呼吸运动对称，节律规则。
触诊：双侧触诊语颜正常对称，无胸膜摩接感及皮下气肿握雪感。
叩诊：双侧肺即诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：右肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音。
心脏视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm。
触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤。
叩诊：心脏无扩大，心浊音界如右表所示：
听诊：心率80次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2<A2，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及即诊：肝上界右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无即击痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。
那门及外阴无搬痕及溃疡，无脱肛及痔核。
著柱及四肢脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（址），双下肢无水肿，肌力及肌张力均正常，关节无红肿、畸形，无运动障碍，甲床无血管波动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。
神经系上、下肢肌张力正常，无静止震额。无肌萎缩及肌纤维束震颤。四肢肌力V级。共济运动：左侧指鼻试验差，无意向震颤，左侧快复轮替试验欠灵活，反跳试验正常，跟膝胫试验正常，闭目难立征阳性，蹒跚步态。皮肤痛觉正常，温度觉（冷热）正常，触觉正常，音又振动觉正常，位置觉正常，复合感觉正常。反射：掌颏反射，腹壁反射正常，跖反射存在。肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。髋阵挛、踝阵挛未引出。左右Hoff-
mann征（一）、左有Rossolimo征（一），左右Babinski征（一）、左右Chaddock征（一）。脑膜刺激征：颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
检验及其他检查
血常规示：WBC7.8×109/L，N81%，L18%，Hb120g/L。
心电图示大致正常。
头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。（本院，急诊）。
小结病人因刺激性干咳4个月，加重伴头痛、呕吐1周入院。1周前干咳进行性加重，影响睡眠，并出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，咳嗽及用力时加重，伴轻度恶心、纳差，并出现恶心、呕吐，不能进食。过去有“高血压病、脑梗死”史3年余。
查体：两肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音。心律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。上、下肢肌张力正常，四肢肌力V级。左侧指鼻试验差，无意向震颜，左侧快复轮替试验欠灵活，病理征阴性。辅助检查血常规正常，门诊行肺部CT检查示：右肺门大，右肺下叶炎症；行头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。
最后诊断初步诊断
1.右肺中心型肺癌1.右肺中心型肺癌
2.肺癌脑转移2.肺癌脑转移
4.原发性高血压Ⅲ级4.原发性高血压Ⅲ级
5.肺炎
张××
2018年11月8日2018年11月7日20：20
首次病程记录
2018年11月7日20：40姓名：李白性别：女
年龄：67岁单位职业：北京××公司职员
主因“咳嗽4月余，头痛7天，加重伴呕吐1天”，于2018年11月7日20：20综合病例特点：
1.老年女性，慢性起病，急性发作。
2.病史要点病人4月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，无咳血，曾对症治疗无好转，1周前出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，无定点，咳嗽时加重，伴轻度恶心感。11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺癌，右肺下叶炎症。今晨无诱因头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，急诊行头颅CT后，示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。
3.既往史“高血压病、脑梗死病”病史3年余，对“氨茶碱”过敏。
4.查体体温36℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压17.3/9.33kPa（130/70rmmHg）。发育良好，营养中等，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。双下肢无凹陷性水肿。专科检查：神清语利，瞳孔等大等园，对光反射灵敏，眼底不能窥入，余脑神经未见异常，四肢肌张力略低，肌力V级，左侧共济运动差，有下肢肌腱反射（+），未引出病理反射。颈略强，凯尔尼格征、布鲁津斯基征未引出。
5.辅助检查血常规示：中性粒细胞81%，心电图示大致正常，头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。（本院，急诊）拟诊讨论：病人因刺激性干咳4个月，加重伴头痛、呕吐1周入院。有“高血压病、脑梗死”病史3年余。查体：两肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音。上、下肢肌张力正常，四肢肌力V级。左侧指鼻试验差，无意向震颤，左侧快复轮替试验欠灵活，病理征阴性。辅助检查血常规正常，肺部CT：右肺门大，右肺下叶炎症；头颅CT：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。
诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死（双侧基底节区）；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺部感染。
诊疗计划：①护理：一级护理；②饮食：低盐低脂饮食；③化验：急查血糖、钾、钠、氯，明日查生化、血、尿、便常规；④检查：头颅磁共振成像检查；⑤治疗方案：急诊已给予消炎药物及甘露醇，暂给予补液对症处理，防止电解质紊乱及颅内高压，向家属交待病情，表示理解，待相关检查后及时调整治疗方案。
值班医生：陈××
转科记录
2018年11月8日10：00姓名：李白，年龄：67岁，性别：女性，单位职业：北京××公司职员。入院日期：2018年11月7日，共住院1天。
入院情况：4个月前病人出现咳嗽，为刺激性干咳，无咳血，曾对症治疗无好转，入院前1周出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，无定点，咳嗽时加重，伴轻度恶心感。
11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺癌，右肺下叶炎症。入院当日晨无诱因头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，急诊行头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。专科检查：神清语利，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼底不能窥人，余脑神经未见异常，左侧共济运动差，病理征未引出。
入院诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
诊疗经过：急查胸片示右肺阴影，头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。
目前情况：一般情况尚可，未再呕吐，精神饮食差。
目前诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
经贵科王××医师会诊同意转科进一步治疗。交代事项：进一步治疗，有我科情况随诊。
张××
转入记录
2018年11月8日10：00姓名：李白，年龄：67岁，性别：女性，单位职业：北京××公司职员。
入院日期：2018年11月7日，共住院1天。
入院情况：4月前病人出现咳嗽，为刺激性干咳，无咳血，曾对症治疗无好转，入院前1周出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，无定点，咳嗽时加重，伴轻度恶心感。2天前在我院行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺癌，右肺下叶炎症。入院当日晨无诱因头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，急诊行头颅CT后，示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。专科检查：神清语利，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼底不能婉入，余脑神经未见异常，左侧共济运动差，未引出病理征。
入院诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
诊疗经过：急查胸片示右肺阴影，头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。
目前情况：一般情况尚可，未再呕吐，精神饮食差。查体同入院时。
目前诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
下一步治疗：抗感染、降颅压、对症支持治疗，积极准备纤维支气管镜检查。
熊×
2018年11月10日王××副主任
查房记录
今日王××副主任医师查房，对病人病情分析如下：病人有呼吸道症状4月，现出现颜内高压症，辅助检查提示有肺门增大，并见肿块，颅内多发转移灶，临床可诊断为肺癌脑转移。脑转移瘤诊断及辅助检查：通过眼底观察及头颅X线摄片可发现颅内压增高的征象；头颅CT对于确诊脑转移瘤有肯定价值，它可以显示肿瘤是单发或多发、部位、大小、形状、周围脑水肿情况及脑室变化，增强后可显示高密度肿瘤区，常呈环形，围绕1个可为射线透过的中心区；磁共振成像检查为目前颅内转移瘤最佳的检查方法，可以发现CT不能发现的病灶；脑脊液检查，除严重颅内压增高不宜做腰穿检查外，脑脊液对脑转移瘤的诊断有一定帮助，表现为蛋白质含量较高，糖的含量可降低，而细胞数通常不增加，脑脊液瘤细胞检查阳性率较高。肺癌脑转移的途径：主要为肺肿瘤侵人邻近血管形成癌栓，经肺循环至左心，再随预动脉或椎基底动脉分布于颅内，脑转移好发部位为大脑半球的顶枕叶区；少数经椎静脉丛或淋巴间隙转移至颅内。脑转移的临床特点为病情持续进展，具体表现取决于肿瘤大小、部位及生长速度。肺癌脑转移的典型临床表现是首先出现肺癌的症状，如咳嗽呈刺激性，胸闷、胸痛等，继之出现脑转移的表现，如颅内压增高、精神障碍、局限性神经缺失症等，但也有不少病人首先出现脑转移症状。
肺癌脑转移的治疗：①及时降低颅内压：高渗性脱水治疗，利尿剂、肾上腺皮质激素的应用。利尿剂的目的在于增加向体外排泄水分，使血液浓度增加，达到脑组织脱水；激素主要作用在于保护和修复血脑屏障与降低毛细血管的通透性，稳定细胞膜以减轻瘤体周围脑水肿；引流脑脊液，适用于抢救颅内压增高引起脑危象病人。②手术治疗：目前大都采取积极的态度，对于单发性脑转移瘤，病人全身情况良好，无其他部位转移者。是绝对的手术适应证。③放射治疗用于手术不能彻底切除的肿瘤，放疗可以延长病人寿命。是治疗脑转移瘤的主要方法。④联合化疗，要考虑应用易通过血脑屏障的化疗药物。此病人肺癌多发脑转移，目前治疗：首先为控制颅内高压治疗，颅内压控制后，联系放疗科会诊，安排脑转移瘤放疗，并尽快行纤维支气管镜检查，以明确病理类型，决定全身化疗方案。脑放疗的急性期反应为脑水肿，应用激素可减轻，慢性反应多发生于数周或数月后，为神经脱髓鞘。放疗时请注意观察。
陈×
交班记录
2018年11月30日
姓名：李白，年龄：67岁，性别：女，单位职业：北京××公司职员。
入院日期：2018年11月7日，住院第23天。
诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
入院情况：4月前病人出现咳嗽，为刺激性干咳，无咯血，曾对症治疗无好转，入院前1周出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，无定点，咳嗽时加重，伴轻度恶心感。11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺癌，右肺下叶炎症。入院当日晨无诱因头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，急诊行头颅CT后，示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称，诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音。
腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。
诊治经过：急查胸片示右肺阴影，头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。纤维支气管镜下活检结果示：小细胞未分化癌。于11月26日行全身化疗，偶有头晕，无其他不适，于11月29日颅脑放疗。
目前情况：现病人无头痛、恶心、呕吐。
交待事项：近日复查血常规；如血常规稳定；继续头颅放疗。
陈×
接班记录
2018年11月30日
姓名：李白；年龄：67岁；性别：女；单位职业：北京××公司职员。
入院日期：2018年11月7日；住院第23天。
诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
入院情况：4月前病人出现咳嗽；为刺激性干咳；无咯血；曾对症治疗无好转；入院前1周出现头部剧痛；呈撕裂样；弥漫性；无定点；咳嗽时加重；伴轻度恶心感。11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大；考虑中心型肺癌；右肺下叶炎症。今辰无诱因头痛难忍；恶心；呕吐2次；为胃内容物；非喷射性；不能进食；急诊行头颅CT后；示：左侧小脑及鞍旁占位性病变；转移瘤可能大；两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称；即诊呈清音；双肺呼吸音粗糙；可闻及散在哮鸣音。腹软；未触及包块；肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。
诊治经过：急查胸片示右肺阴影；头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变；转移瘤可能大；两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。纤维支气管镜下活检结果示：小细胞未分化癌。于11月26日行全身化疗；偶有头晕；无其他不适；于11月29日颜脑放疗。目前情况：现病人无头痛、恶心、呕吐。
进一步治疗：复查血常规；如血常规稳定；继续头颅放疗。
程××
阶段小结
2018年12月30日
姓名：李白；年龄：67岁；性别：女；单位职业：北京××公司职员。
入院日期：2018年11月7日；住院第53天。
入院情况：4月前病人出现咳嗽；为刺激性干咳；无咯血；曾对症治疗无好转；入院前1周出现头部剧痛；呈撕裂样；弥漫性；无定点；咳嗽时加重；伴轻度恶心感。11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大；考虑中心型肺癌；右肺下叶炎症。今晨无诱因头痛难忍；恶心；呕吐2次；为胃内容物；非喷射性；不能进食；急诊行头颅CT后；示：左侧小脑及鞍旁占位性病变；转移瘤可能大；两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。
入院诊断：①有肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
诊疗经过：经急查胸片示右肺阴影，头颅CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。
纤维支气管镜下活检结果示：小细胞未分化型癌。于2018年11月26日行全身化疗（卡铂400mg，威猛300mg，司莫司汀200mg）。化疗结束后除偶有头晕、下腹疼痛外，无其他不适，于11月29日始行颅脑放疗。
目前情况：病人血压近日在甘露醇停后有反跳，今把复方降压片增加为2片口服，1次/日，复查胸片、心电图、血常规，生化全套，准备近期再做化疗。
目前诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
下一步诊疗计划复查胸片、心电图、血常规，生化全套，准备近期再做化疗。
程××
出院小结
2018年1月30日
姓名：李白，年龄：67岁，性别：女，单位职业：北京××公司职员。
入院日期：2018年11月7日，出院日期：2018年1月30日，共住院84天。
入院情况：4月前病人出现咳嗽，为刺激性干咳，无咯血，曾对症治疗无好转，入院前1周出现头部剧痛，呈撕裂样，弥漫性，无定点，咳嗽时加重，伴轻度恶心感。11月5日在我院行肺部CT检查示：右肺门大，考虑中心型肺疡，右肺下叶炎症。入院当日晨无诱因头痛难忍，恶心，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，不能进食，急诊行头颅CT后，示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。入院查体：胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音。
腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。
入院诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
诊疗经过：经急查胸片示右肺阴影，头颜CT示：左侧小脑及鞍旁占位性病变，转移瘤可能大，两侧基底节区腔隙性脑梗死。给予甘露醇降颅内压及抗感染治疗。
纤维支气管镜下活检结果示：小细胞未分化癌。于2018年11月26日及2018年1月14日分别行全身化疗（卡铂400mg，威猛300mg，司莫司汀200mg）结束后偶有头晕、下腹疼痛外无其他不适，于11月29日始行颅脑放疗总剂量35Gy。
出院时情况：病人无任何不适主诉，查血常规示WBC17.6×10/L，PLT78×109/L，出院前复查血常规示WBC11.4×10/L，PLT20×10°/L，考虑有误，让病人自己到门诊查血常规示WBC11.4×109/L，PLT101×109/L。出院诊断：①右肺中心型肺癌；②肺癌脑转移；③脑梗死；④原发性高血压Ⅲ级；⑤肺炎。
出院医嘱：①出院后每周至少查一次血常规；②4周后返院放、化疗。
程××
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